医学课件-休克完整版

休克

shock休克的概念：休克是人体对有效循血量锐减的反应,是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合征。序贯性事件：休克-多器官功能障碍综合征（MODS）-多器官衰竭（MOF）

休克分类：

1.低血容量性休克：脉搏减弱，心动过速和低血压，尿量减少，失去正常皮肤的饱满感，意识改变–进展性，恐惧,焦虑,迟钝，CVP下降。创伤性休克（低血容量血管源性休克）：大量液体丢失,大量体液滞留，炎性介质的激活，SIRS的发展严重的软组织损伤。2.

感染性休克(血管源性休克):尽管血容量正常，仍有脓毒血症,也有低灌注表现,乳酸性酸中毒,少尿,急性意识状态改变.3.过敏性休克:血管扩张,毛细血管通透性增加,支气管痉挛,气道水肿,循环崩解。4.心源性休克：脉搏细，心动过速或心动过缓，尿量减少，咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,紫绀，意识改变，疲劳,淡漠，BP下降&CVP正常或升高。5.神经性休克休克病理生理（发病机制）：各类休克的病理生理基础：有效循环血容量锐减，组织灌注不足，以及产生炎性介质。1、组织低灌注，组织缺氧：

循环重分布（微循环收缩“只出不进”、扩张“只进不出”、衰竭“不可逆休克，高凝酸性血液”三期）。2、无氧代谢酸中毒及能量代谢障碍3、炎性介质（白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、NO）释放和细胞损伤，4、脓毒性并发症5、MODS（内脏器官的继发性损害）微动脉后微A前括约肌微静脉A－V吻合支微循环结构后括约肌加重过程：只出不进/只过不进

只进不出/进多出少MODS/MOF:心

:低氧血症，冠状动脉低灌注供血不足，代谢性酸中毒及高血钾-心律失常，心肌微血栓，心肌抑制因子。肾

:休克肾（急性肾功能不全）--急性肾实质损害的一个综合征。它的主要病理改变是肾小管坏死，临床上出现少尿或无尿，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及尿毒症。肺：休克肺（急性呼吸衰竭）--严重的间质性和肺泡性肺水肿、淤血出血、局限性肺不张、毛细血管内微血栓形成

以及肺泡透明膜形成等4.脑：脑缺血缺氧，意识障碍，甚至出现脑疝、昏迷。5.胃肠道：胃应激性溃疡及肠源性感染。6.肝：肝缺血、缺氧，肝小叶中央出血、干细胞坏死，内毒素血症（肝代谢解毒能力下降），加重代谢紊乱及酸中毒。休克分期：1、休克代偿期（休克早期）：失血量<20%，<800ml紧张,不安,焦虑,皮温低,苍白,烦渴,心动过速,气短BP正常或升高,脉搏无力,尿量正常或减少2、休克抑制期（休克期）：失血量>20%，>800ml晕厥,淡漠,精神混乱,昏迷紫绀,呼吸困难四肢湿冷,脉搏细速少尿,无尿BP下降（收缩压将至90mmHg以下）休克诊断：病因：严重损伤、大量出血、重度感染、过敏、心脏病史怀疑：出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少患者。肯定：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下，尿少患者。患者的监测：一般监测：精神状态，皮温、色泽，血压,脉率，尿量(维持30ml/h以上为休克已纠正)。特殊检测：

1、中心静脉压CVP（休克病人<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。>0.98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施)2、血常规/动脉血压/电解质

3、肺动脉楔压PCWP(6~15mmHg，低于或高于正常值即血容量不足及左心房压力增高如急性肺水肿）。

4、CO心排出量、CI心脏指数，血清乳酸浓度，动脉血气分析，DIC的检测看看这个患者！贾恒昌男80岁天台平桥汉族已婚

2015年9月10日8:50入院主诉：反复咳嗽、咳痰10年余，发热1天现病史：患者10年前无明显诱因下出现可咳嗽、咳痰，阵发性，咳白色泡沫状痰，量具体不详，无头痛、头晕，无胸痛、胸闷，无咯血、盗汗，无咳大量脓痰，无心悸、气促，未予以重视。期间反复发作，春冬季节多发，程度同前，偶有发热，予当地卫生院就诊，诊断为“COPD”，予以相关抗感染治疗，具体不详，体温降至正常，症状稍好转后未作进一步治疗。1天前患者突然出现发热，最高体温为39.3摄氏度，自行予“布洛芬混悬液15ml口服”后，体温降至36.3摄氏度，血压降至80/60mmHg，遂送至我院急诊科进一步诊治，拟“1.AECOPD2.感染性休克”留观。神清，精神软，胃纳差，睡眠差，大小便1日均未解，近期体重无明显增减。既往史：有“COPD”病史病史10年余，详情同上。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。个人史：吸烟史40余年，20支/日，已戒5年余，否认饮酒史。家族史：否认家族遗传史。查体：神清，精神软，T36.3摄氏度，R20次/分，P108次/分BP70/34mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿性罗音，心率108次/分，未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。四肢肌力V级，病理征未引出。初步诊断：AECOPD

感染性休克肺部感染处理1、血常规+CRP：CRP104.1mg/l，白细胞11.0*10^9/l，中性粒细胞92%、10.2*10^9/l（炎症指标高，考虑与患者AECOPD有关，积极抗感染治疗）。2、急诊电解质：钾3.64mmol/l，稍偏低，其余未见明显异常。3、血气分析：PH值7.2，二氧化碳分压49.4mmHg，氧分压73mmHg，氧饱和度90.5%，乳酸2.00mmol/l，其余未见明显异常（考虑存在“呼吸性酸中毒”，吸氧对症处理）。4、心电监护：心律、血压、氧饱和度监测。5、记出入量。6、心电图：窦性心动过速7、胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿，两侧胸腔少量积液（与肺栓塞鉴别）。病程记录：2015.9.108:57测得患者血压71/41mmHg，T36.3摄氏度，R24次/分，P97次/分，氧饱和度88%，予以NS100ml+头孢哌酮钠针2g静滴立即抗感染治疗，林格氏液注射液1000ml+10%kcl针1g静滴立即及葡糖糖氯化钠500ml+维生素c2g+10%kcl针1g静滴立即扩容治疗，NS100ml+奥美拉唑针40mg静滴静滴立即制酸预防应激性胃溃疡。2015.9.1010：38

测得患者血压74/45mmHg，R21次/分，P98次/分，氧饱和度92%，予以NS100ml++多巴胺针200mg静滴立即（血管活性药物）。NS500ml+维生素B6针200mg+10%kcl针1g静滴立即扩容治疗。2015.9.1011:30测得患者血压85/50mmHg，R22次/分，P116次/分，氧饱和度92%，予以NS100ml+甲基强的松龙80mg静滴立即（肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素药，抗感染作用强）多巴胺走速：100mg/50ml10:386ml/h微泵(BP72/36mmHg)10:4015ml/h微泵(BP79/40mmHg)11:1030ml/h微泵(BP109/59mmHg)~25ug/kg.min激动DA受体外，也激动a和β受体发挥作用

体重乘3等于多巴胺的量(毫克)，稀释成50毫升，你每小时以多少毫升的速度泵入就是以多少微克/千克.分钟的速度泵入。如:病人体重60公斤，多巴胺180mg+32ml生理盐水，配制成50ml,每小时以10ml的速度泵入，就是以10ug/kg.min的剂量泵入。

患者体重40kg多巴胺120mg/50mlNS，配制成50ml,每小时以10ml的速度泵入，就是以10ug/kg.min的剂量泵入。感染性休克(septicshock)：

亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。临床表现：1，意识和精神状态(反映中枢神经系统的血流量)：经初期的躁动后转为抑郁淡漠，甚至昏迷。2，呼吸频率和幅度3，皮肤色泽，温度和湿度4，颈静脉和外周静脉充勇情况静脉萎陷提示血容量不足，充勇过度提示心功能不人或输液过多。5，脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多已见细速，甚至摸不清，随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。6，尿量(反映内脏灌流情况)：通常血压80mmHg