二级医院放射科诊断报告书写规范审核制度及流程

二极中医院复审放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角和心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔和横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现.心脏：心外形增大类型，肺动脉段外形变化，各房室增大情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统X线诊断报告1、 平片：（1） 两肾轮廓、位置、形态和大小。（2） 全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3） 腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4） 脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5） 肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、 排泄性尿路造影（IVP）O（1） 两肾轮廓、位置、形态、大小。（2） 使用对比剂名称、剂量、浓度。（3） 两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45'—60'或更长时间摄片观察。（4） 两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5） 膀胱充盈情况。（6） 两侧输尿管显示情况。（7） 腰椎和骨盆区骨质情况。3、 逆行肾盂造影（RCP）（1）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2） 使用造影剂名称、浓度、剂量。（3） 两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4） 腰紙椎和骨盆区骨质情况。4、膀胱造影（1） 造影剂名称、浓度、剂量。（2） 膀胱充盈轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小,边界和邻近脏器关系。（3） 若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘和周围情况。（4） 男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5） 有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1） 头颅大小和形态。（2） 颅骨内外板和板障厚度和密度情况。（3） 颅缝和囱门有无异常。（4） 脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6） 蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7） 颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8） 头颅软组织情况。2、 副鼻窦X线诊断报告（1） 各组窦腔发育情况。（2） 各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3） 鼻腔和眼眶情况。（4） 如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、 乳突X线诊断报告（1） 乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2） 鼓窦入口和鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3） 鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4） 内外耳道情况。（5） 周围组织骨质结构情况。4、 眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小和形态。（2） 眶壁骨质结构。（3） 眶内软组织密度有何异常改变。（4） 眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5） 周围副鼻窦和颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告（1） 下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2） 牙槽有无病变情况。（3） 软组织情况。五、骨和关节系统X线诊断报告1、 骨和关节外伤X线诊断报告（1） 骨折或关节脱位部位和名称。（2） 骨折断端移位情况，对位对线情况。（3） 软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4） 骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、 关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干肪端、骨干或关节。11、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离11、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离（2） 骨和关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3） 关节间隙和软组织情况。3、 四肢长骨病变X线诊断报告（1） 病变发生部位及累及范围。（2） 四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3） 软组织变化情况。（4） 如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变和正常骨组织分界线情况。4、 脊柱病变X线诊断报告（1） 脊柱曲度变化情况。（2） 病椎部位，数目和基本病理变化情况应重点描述。（3） 椎间隙改变情况。（4） 软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告（（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。（（4）脑室大小、形态，位置和移位情况。气体。2、卧位片:（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏轮廓，位置、形态及大小。（2） 腰大肌和腹膜内外脂肪层影。（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布和位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、 食道造影诊断报告（1） 胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2） 食道做剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3） 食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4） 经过贲门钦流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5） 胃底部钞!剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、 上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。（3） 胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4） 胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5） 胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6） 十二指肠各部形态，功能变化。（7） 如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为上。3、结肠造影诊断报告（1） 腹部常规透视情况。（2） 导管插入顺利和否。（3） 结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钞!后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。（4） 气张双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。CT和MRI部分一、颅脑和五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：（1） 颅骨骨质情况。（2） 脑沟、脑池情况。（3） 脑回、脑灰质和脑白质情况。（（3）声门下区情况。（（3）声门下区情况。（（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、 眼眶：（1） 眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2） 眶裂和视神经管。（3） 眼球：大小、形态和内部结构情况。（4） 视神经情况。（5） 眼外肌和眶内脂肪间隙情况。（6） 如有增强片应注意眼上部静脉和眼动脉'请况。（7） 眶周围鼻窦窦和颅内情况。3、 耳和颈骨：（1） 外耳道情况。（2） 中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（3） 内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（4） 鼓窦入口、鼓窦区、夭盖和乳突气房情况。4、鼻和副鼻窦（D鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2） 各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3） 鼻腔内和各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4） 鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、额下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报1、 鼻咽部：（1） 鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁和顶壁、咽隐窝等情况。（2） 咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3） 咽后间隙情况。（4） 咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙和茎突后咽旁间隙情况。（5） 鼻咽部周围骨质结构情况。2、 喉部：（1） 声门上区：会厌、杓会厌皱嬖，假声带等情况。（2） 声门区：真声带，喉室腔等结构情况。(2)(2)肝门结构、肝内胆管和总胆管情况。（4） 甲状腺和甲状旁腺情况。（5） 舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6） 喉旁间隙和喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、 颈部：（1） 脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部和气管及下咽部结构有无异常.（2） 两侧外侧区情况：有无占位灶。（3） 颈后区情况：有无占位肿块情况。4、 涎腺：（1） 腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2） 颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告1、 气管：主气管及其各分支情况。2、 肺门：肺门结构，血管和淋巴管情况。3、肺野:肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。4、 胸膜：壁侧和纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、 纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、 胸壁：骨骼骨质结构和软组织情况。7、 横膈情况。四、 心脏CT或MRI诊断报告1、 心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、 心内膜情况。3、 心房：大小、形态有无异常情况。4、 心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、 心瓣膜情况。6、 心包情况。7、 肺动脉主干和肺静脉主干情况。8、 冠状动脉情况。9、 心脏内血流情况。五、 腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：肝脏外形和各叶比例有无关调。（3） 肝内动静脉（包括门脉）主干和分支情况。（4） 肝脏增强前后密度或信号变化情况，特別注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5） 胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6） 腹腔内及周围脏器情况。2、 胰腺:（1） 胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2） 总胆管下端和胰管情况。（3） 胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4） 胰周有无异常情况。（5） 扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6） 周围脏器情况。3、 脾脏：（1） 脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2） 增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门和脾周围结构情况。（（1）膀胱情况。（（1）膀胱情况。4、肾脏和肾上腺:（1） 肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2） 肾脏外形、大小、肾皮质和髓质结构情况。（3） 增强前后肾上腺和肾脏密度或信号变化情况。（4） 肾盂、肾盏和输尿管上段情况。（5） 肾周间隙、肾筋膜、肾周血管和淋巴组织以及肾周各脏器。六、盆腔CT或MRI诊断报告1、 男性盆腔：（1） 膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2） 精囊情况。（3） 前列腺情况。（4） 直肠情况。（5） 盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6） 盆腔内其它组织情况。（7） 盆腔骨质结构情况。2、 女性盆:（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3） 宫颈、阴道情况。（4） 直肠情况。（5） 盆腔各脏器间脂肪间隙情况。（6） 盆腔内其它组织情况。（7） 盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：1、 各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构,密度或信号有无异常情况。2、 各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、 椎管形态、结构情况：有无占位灶。4、 脊膜情况。5、 脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、 椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1、 骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、 关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、 关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。报告审核制度核片医师必须由获得主治医师职称二年以上医师担任，完成当日诊断报告审核.核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者姓名，性别，年龄检査号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检査日期，核片日期以及书写报告医师签名。急诊检査还需要包括检査时间和临时报告时间。核片医师对每份摄片必须核对检査名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出要求（针对性要强）。认为不妥者需及时和主管该病员经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）核片医师在审核报告过程中应注意修正错误或不当专业描述用语，以及描述和诊断结论一致性，特别是影像