crrt在临床上的应用-新护士培训课件

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CRRT在临床上的应用案例

一般资料张先生男88岁

入院诊断慢性阻塞性肺病急性

加重期II型呼吸衰竭

支气管哮喘

高血压病

入院简述

因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室；2周前患者肺部感染加重，感染性休克，急性肾功能衰竭，无尿，予CRRT治疗。

治疗处方血流速度：患者感染性休克，血流动力学相

对稳定，高流量血滤清除炎症介质，

需要相应血流量200ml/min置换途径：出血倾向，无肝素，选前置换置换液流量：2L/h治疗处方超滤率：保持液体出入平衡及炎症介质清除，

量情调整超滤量：同上抗凝：

出血倾向，无肝素监测方案：生命体征、血流动力学、内环境、

凝血功能问题什么叫CRRT？

CRRT的原理是什么？

为什么要做CRRT？

怎么做CRRT？

学习目标CRRT的概念CRRT的功能CRRT技术的优势CRRT物质清除的原理CRRT的适应症学习目标CRRT的基本技术深静脉置管的并发症置换液配置原则CRRT治疗中的监测CRRT常用治疗模式CRRT的抗凝8CRRT的概念

Continuous-连续的,不间断的

Renal-肾脏的

Replacement-替代

Therapy-疗法,治疗

连续肾脏功能替代疗法9CRRT的概念

采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。101977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）‘CRRT演变11CRRT的功能有效地恢复及维持体液平衡及时清除代谢废物及部分药物

彻底纠正代谢紊乱： －电解质平衡、酸碱平衡；较好地清除机体炎性介质；有利于给予营养支持；12血流动力血稳定

-CRRT连续,缓慢,等渗的清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性

-CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性CRRT技术的优势13溶质清除率高

-CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果

-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高CRRT技术的优势14CRRT技术的优势营养支持

-CRRT为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.同时控制了代谢产物的水平。清除炎性介质

-近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念15需要连续抗凝滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物故其剂量需要调整费用较高可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等

CRRT的缺点16CRRT物质清除的原理

分子/溶质转运机理扩散/弥散作用(Diffusion)

由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质17CRRT物质清除的原理

分子/溶质转运机理对流作用(convection)

溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。18CRRT物质清除的原理

分子/溶质转运机理

吸附作用（Adsorption）

通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等),使这些致病物质被清除。19CRRT物质清除的原理

液体转运机理

超滤作用（Ultrafiltration）

利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。20CRRT的原理持续血液滤过技术是利用人体血管（动-静脉、血泵）之间的压力差作为体外循环的驱动压以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质可以持续的，稳定的在病人的床边进行21CRRT物质清除的原理分子转运机制

超滤Ultrafiltration溶液的转运弥散Diffusion对流Convection溶质的转运吸附Adsorption22CRRT物质清除的原理23CRRT的适应症急性肾衰；移植手术后急性心功能不全；肺水肿；血液动力学不稳定状态；严重电解质紊乱；严重全身性水肿（低蛋白);高分解代谢；急性肝衰、肝性脑病

急性呼吸窘迫综合征（ARDS)；乳酸性酸中毒；感染中毒性休克；开颅术后脑水肿合并急性肾衰搭桥术后心衰合并急性肾衰；急性坏死性胰腺炎；部分药物、食物中毒；多脏器功能不全综合征（MODS)；用于ICU内各种原因引起的危重病症的辅助治疗24CRRT的基本技术血管通路CRRT机器血滤器及管路置换液CRRT治疗模式抗凝剂的应用25CRRT的血管通路

建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件

血管通路

动静脉瘘穿刺深静脉置管：颈内静脉、

股静脉、锁骨下静脉26导管的选择12-15cm右颈内静脉15-20cm左颈内静脉或锁骨下静脉19-24cm股静脉CRRT的血管通路

28CRRT的血管通路

操作简单并发症少不适合气管切开病人使用颈静脉29CRRT的血管通路

锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症30CRRT的血管通路

股静脉操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人31CRRT的血管通路

插管部位优先选用颈内静脉插管因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点临床重症ARF患者多选择股静脉插管因为病情危重，有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大32CRRT的血管通路

导管并发症栓塞皮肤感染、血行感染机械损伤股静脉=腹膜后血肿锁骨下=心律失常、血胸、心包填塞、气胸颈内=误穿动脉、气胸33CRRT机器

MULTIFILTRATEaccuraPrismaPrismaflex34

生物相容性好的高通量滤器超滤系数高通透性高生物相容性好血液相容性好容量小、面积大

CRRT滤器及管路

血流速度

置换途径

置换液流量

超滤率

超滤量

置换液的配置

抗凝

监测方案

CRRT治疗处方36置换液配置

原则上要求

置换液中钠、钙浓度应接近生理浓度,碳酸氢根浓度应高于生理浓度,糖浓度可略高于生理浓度。另外,在治疗过程中,应根据血电解质、血糖的变化,及时调整配方。37置换液配置置换液

必须无菌无至热源理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡

透析液

需要纯净取决于返弥散和返滤过理论上应该符合生理上的酸碱及电解质平衡38置换液配置乳酸盐或醋酸盐商品置换液（长征富民制药公司）成分氯化钠NaCl5920mg氯化钙CaCl22H2O276mg氯化镁MgClH26O152mg氯化钾kcl149mg乳酸钠C3H5O3Na3780mg葡萄糖C6H12O6H2