医疗与法讲座

医疗与法武警总医院刘庆春1“医乃仁术”。随着我国法治化进程的推进，医患关系发生了很大变化，医疗纠纷的不断增多，并酿成一些恶性事件。引言2湖南中医学院附一院，38岁的凶手彭世宽，对67岁的医生王万林连捅46刀，使老医生丧命。重庆市第三人民医院，凶手为报复眼科副主任医师李明肃，制造了眼科服务台爆炸事件，造成5人当场死亡，35人受伤住院。3医患关系紧张、医师执业环境恶化、正常医疗秩序受影响，使医疗与法律的关系越来越密切，由此可见，学法知法、依法行医、依法维护医患双方的权益，成为医务人员的必修内容。4●医患关系●医疗事故●医疗纠纷主要内容5一、医患关系医患关系的分类医患关系的特征6

《医疗事故处理条例》（以下简称条例）经过2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，2002年4月4日国务院令第351号公布，自2002年9月1日起施行。7条例是我国规范医疗服务行业，妥善处理医疗事故，维护医患双方合法权益，保障医疗安全的重要法规。其中，也重新规范了医患之间的关系。8医患关系指医患双方之间因诊疗护理行为而产生的法律关系。（一）医患关系的分类9从医学角度划分：主动-被动型。这是一种传统的医患关系模式。目前人们维权意识增强，这种关系常受到人们的批评，但对于休克昏迷患者、精神病患者或难以表述主观意识的患者，仍然是适用的。10指导-合作型。这是现代的医患关系的基本模式。医师处于主导地位，仍具权威性，但患者具有一定的主动性，患者可反映诊疗中的情况，配合医生的检查和治疗等。11共同参与型：这是现代医患关系的发展模式。医师与患者之间为近似相等的地位，医患双方一起商讨病情，共同制定治疗方案。12从法律角度划分医患合同关系：这是最主要的一种医患关系。患者到医疗机构就诊构成一项要约，医疗机构接受患者就诊构成一项承诺，医疗服务合同因此而成立。医疗机构有义务为患者提供医疗服务，患者有义务支付医疗费用。13医患无因管理关系：无因管理是指无法定的或约定的义务为他人利益而管理他人事务的行为。14例如，某人因遭遇交通事故而受伤致不省人事，肇事者逃逸，路人将其送到医院，医院施加治疗，医院基于救死扶伤的人道主义而对患者施加教育，而非基于法定的或约定的义务。医院与患者之间形成无因管理的医患关系。15强制医疗关系：国家基于全民健康的考虑，对某些疾病实施强制接受医疗，从而形成强制医疗关系。例如，对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人等。16（二）医患合同关系的特征1、强制缔约。医疗行业具有公益性质，除特殊情况外（条件不具备或紧急情况下如SARS时），医方则无权拒绝患方的治疗要求。医患关系的内涵17周某将交通受伤者送到镇卫生院，担任总值班的外科医生因头痛,未接诊。该院值班的内科医师、护士都参加了抢救。案例18但外科医生始终躺在床上不起来，伤者因脑干挫裂伤、颅骨骨折，经抢救无效死亡。事后死者家属要求对外科医生的见死不救予以查处。市卫生局处理意见：（1）取消行医资格；（2）行政警告。192、合同标的是医疗服务过程而不是诊疗结果医疗机构有义务为患者提供医疗服务，但不能保证治愈患者。医患关系的内涵20某院为病人行“人流钳刮术”时，患者出现羊水栓塞。医生立即采取抢救措施并通知各科会诊。10天后，病人因羊水栓塞造成尿毒症和全身多器官功能损害而死亡。案例21家属对医疗行为提出异议，医疗事故鉴定认为：患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中，医务人员对病人进行了积极救治。结论：本例不构成医疗事故。223、合同双方是协作关系医患双方的目的都是为了治愈疾病。患者有义务积极配合治疗。医患关系的内涵23某男因腹泻、呕吐入院。体格检查除发现有脱水表现外，未发现其他阳性体征。接诊医生再三追问病史，患者均否认进食过特殊食物和同时就餐人员有类似症状，因此初步诊断为急性胃肠炎。案例24后与周同时就餐的另外3人因同样症状前来就诊，并讲述了食用假贝母的情况，医生及时进行了洗胃等处理，但周某因中毒太深抢救无效死亡。由于患者不配合医生治疗，医院不承担任何责任。254、患者有治疗的最终决定权由于医疗行为的高度专业化，医师具有高度自由裁量权。但随着社会的发展和人权意识的提高，社会要求医生尊重患者人格权的呼声越来越高。医患关系的内涵26某女因卵巢囊肿破裂在某院行左侧附件切除术。术中发现患者右卵巢有一5×4cm大小的肿块，为防止该囊肿今后破裂，医生在手术台上未履行会诊和签字手续，为病人施行了右侧卵巢术。

由于未履行签字手续，法院判定为医疗事故并处高额赔偿。医患关系的内涵案例27

医疗事故是什么哪几种情况不属于医疗事故二、医疗事故28（一）什么是医疗事故？指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。29不仅指医师，还包括护理人员、医疗技术人员、管理人员以及这些人员所在的医疗机构或医疗单位。要学会认清自己医1、医疗事故的主体30医者梁某向他人吹嘘自己会做节育复通手术，江某经人介绍找到梁，要求为其施行手术。术后3年江仍未生育，要求梁退还手术费用未果，遂向人民法院提起诉讼。经查，被告梁某未取得医师执业资格。本案因主体不合格不能构成医疗事故。案例312、违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。即所有相关法律、法规和工作规程都应遵守，否则就是违法行为。32患儿李某因“支气管炎”入某医院小儿科。经抗感染治疗，李某体温恢复正常。后出现稀水样便，医生给予口服药治疗。后出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静脉补液和口服补液，因患儿呕吐，口服补液未进。三天后病情恶化，医生给予静脉补液以及相关抢救治疗，但未奏效死亡。

案例33专家鉴定认为：“患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗常规；在抢救时对病情估计不足，患儿终因腹泻致致脱水和电解质紊乱而死亡。属医疗事故。”

本案例医务人员违反医疗工作规范和常规。案例34某中年男性因大量呕血伴黑便入院，医生怀疑上消化道大出血，做剖腹探查。术中在未找到出血点和溃疡面的情况下，行胃大部切除术。病理切片为慢性胃炎。3、医疗机构及医务人员主观上有过失案例35术后患者仍有上消化道出血，遂行第二次剖腹探查，术中见胃内有陈旧性黑血块，反复冲洗残胃腔，未见出血点，缝扎脾胃韧带、结扎胃周围血管。术后患者仍有便血、呕血，中度贫血，丧失劳动力。案例36鉴定专家指出：1、未按照手术探察顺序查找出血部位，即直接进行胃大部切除术错误。2、不该在未明确出血原因的情况下结扎胃周血管，而导致胃功能障碍。因此确认为医疗事故。案例37患者张某，因摔伤到某医院就诊，拍股骨正侧位片检查后，骨科及放射科医生均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观，待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。4、造成患者人身损害案例38为此，医生在门诊病历上写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。后患者家属以“积水潭医院专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显”为误诊理由，要求医院赔偿，后诉至法院。案例39法院认为：医务人员在诊疗活动中虽然存在延误诊断这一事实，但考虑到医生对患者做了留观及请本院专家会诊这一谨慎处理，最主要的是，没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故本例不构成医疗事故。案例40（二）不属于医疗事故的几种情况1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的41某卫生院在接生时，因婴儿脐带绕颈，宫内窒息，接生员采取了掐人中、拍足心、人工呼吸等各种方法，均无效。危急时刻想起曾见过有医生用温水浴洗方法救治过窒息婴儿。即叫产妇丈夫把热水瓶内热水（前一天上午装的）倒入脸盆，自己手套也来不及脱，双手捧着婴儿放入热水中。案例42敷洗过程中，婴儿哇地一声哭开了，其家人很感激救活了婴儿。但第二天发现婴儿热水浸泡过的部位，皮肤红、有小水泡，当即送转县医院住院治疗。入院第9天死亡，县医院结论是烫伤休克衰竭死亡。案例43市级鉴定委员会认为：未作尸检，不能排除宫内窒息导致窒息性肺炎，或脑水肿这两种高死亡率的并发症，故“烫伤休克衰竭死亡”的结论不能成立，因此不能定为医疗事故。案例442、因医疗意外而致不良后果的。指患者病情异常或患者体质特殊而发生难以预料的后果。45某患者因右耳疼痛到某医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴感染，给予青霉素治疗。医院护士按操作规程给患者作完皮试后，让其在门口椅子上等20分钟看皮试结果。一会儿，病人出现心跳、呼吸停止，经抢救后呼吸、心跳恢复。案例46在严密监护下转某医学院附属医院抢救治疗，次日死亡。患者家属向医院索赔。鉴定专家认为医务人员对病人的处理及抢救没有过失，本例属医疗意外，不构成医疗事故。473、因不可抗力造成不良后果的。不可抗力可分为两方面因素：一是民法理论公认的事件，如地震、水灾、战争等；二是源于疾病方面的事件，如疾病的自然发展和并发症。48某8岁患儿，以睾丸疼痛到某医院求医，值班普外大夫诊断为“睾丸炎”，给予抗生素治疗。回家后患者服药两次症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。案例49患儿家长认为是医疗事故要求赔偿。医学会鉴定认为该病例存在医疗过失，但患儿睾丸扭转与先天解剖异常有关，即使当晚急诊手术也不一定能挽救睾丸，因此不构成医疗事故。案例50刘某到某妇幼保健院行急诊剖腹产手术，因出血较多，输血400ml。刘某出院后感乏力、纳差被市医院确诊为“急性丙型肝炎”。刘某因此向该妇幼保健院索赔，并出具了术前其肝脏功能正常的证据。4、无过错输血感染造成不良后果案例51医院认为血液由中心血站提供，手术有恰当的适应证，因此拒绝赔偿。后诉至法院。医院及中心血站提供了全套血液检验合格的手续，证明在输血中没有过错，因此法院认为医院没有医疗不当，驳回了患方的诉讼请求。52男，56岁，因左胸痛、呼吸困难到医院治疗，诊断为慢性纤维肺结核并左侧自发性气胸。住院期间，未经医生允许，自行口服心得安。服药后昏迷、面部发绀并呼吸困难，经抢救无效死亡。家属认为医院抢救不力，与医院发生纠纷。经调查，患者是由于自行服心得安导致呼吸衰竭死亡，医院无任何责任。病例5、患方不配合诊疗导致不良后果的53三、医疗纠纷目前的医疗形势医疗纠纷的特点医疗纠纷产生的原因医疗纠纷的处理医疗纠纷的防范54医师执业环境恶化随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，过去在计划经济体制下不被重视的医患关系问题凸现出来，严重的医疗纠纷引发的社会危机而招致社会各界的关切。目前的医疗形势55在被调查的医师中认为当前医师执业环境“良好”和“一般”的分别为5.18%、34.15%；而选择“较差”和“极为恶劣”的则分别达到47.35%和13.28%。74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护。在生活环境方面，医师们普遍认为其待遇与所从事的高风险、高技术的职业不相符，这在中青年医师中尤为明显。

56执业环境的恶化，已影响到了

医师队伍的稳定在社会上普遍认为医师的职业是很理想的职业的今天，医师愿意让自己的子女报考医学院校的仅占10.89%，而不愿意则高达53.96%，另外有35.15%被调查的医师填写随子女选择。有医师甚至于感叹：“谁肯让自己的子女戴上终身的紧箍咒，在人生的路上负重前行呢？”57医疗纠纷成为困扰医师队伍

的“顽症”

《医院调查表》调查统计报告显示：近三年平均每家医院：发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人；单起医疗纠纷最高赔付总金额为92万元，平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元。

58医疗纠纷严重影响正常医疗秩序医疗纠纷发生后，一些患者或患者家属就大闹特闹，围攻医院、侵害医务人员。医院要经营，往往迫于各种压力而向患方妥协。社会上流行一句顺口溜：“要想富，做手术，做完手术告大夫”是这一生动写照。

均直接或间接地涉及到医患双方的权益问题、人格问题及道德与法律责任问题。

59医疗纠纷与“防御性医疗”行为医疗纠纷的增多导致有些医师因工作中缺乏安全感，采取为避风险自我保护的“防御性医疗”行为，不愿意施行风险较高的诊疗手段，原本可凭经验诊断的病却增加了许多检查项目，浪费了宝贵的卫生资源。这种行为将损害我国医学事业的发展，也是与医师救死扶伤的最高价值取向相背离的。

60医患双方的合法权益都缺乏保障

处理医疗纠纷参照的法规：《刑法》、《民法通则》、《消费者权益保护法》和《医疗事故处理办法》，参照不同的法律法规处理结果不一致。61医疗事故鉴定有医疗行政部门及法医鉴定等多种形式，医患双方无以适从，也加深了医患双方的矛盾，增加了解决医疗纠纷的难度。

调研中，只有12.63%被调查的医师认为人民法院对医疗纠纷的处理是公正的，却有44.20%的医师认为显失公正，其余则选择“不知道”。62医患关系已成紧张的态势

从中国古代的“大医精诚，贫贱博爱，童叟无欺”，到现代的“希波克拉底誓言”、精益求精的白求恩精神，使我们广大的医务工作者在各个历史时期为增进人民的健康、救死扶伤做出重要贡献的同时，建立起了良好的、互相信任的医患关系。但在现阶段市场经济环境下，医患关系的紧张度逐年增加，医患矛盾有激化的趋势。

63指医疗纠纷的发生无法预料、没有征兆。有的纠纷治疗效果还不错，但由于某种其他原因，患方就可能一纸诉状把医院告上法庭。目前医疗纠纷的特点1、无因性64医疗纠纷的范围明显扩大。医疗纠纷的发生不仅仅是源于诊疗技术，而是涉及到医疗过程的各个方面，如：服务态度、医疗费用等等，有时甚至连医务人员不经意间的某句话，都会引起矛盾和纠纷。65例：某患者因上消化道穿孔出现急性腹膜炎，医生按照剖腹探查切口施行手术，术中证实为十二指肠球部溃疡穿孔，术后恢复顺利。出院后患者提出手术切口太长，要求医院赔偿。医疗纠纷的特点病例66医疗纠纷索赔金额日渐攀升，从几十万到几百万，有的甚至达到上千万。医疗纠纷的特点

2、高标的67

3、多种原因的上诉患方可能就多种权利提出诉讼，有些权利有明确的法律支持，如知情权、知情同意权、隐私权、名誉权等，也有些所谓权利没有法律依据。医疗纠纷的特点68陈医生在给某报撰文介绍“重症肌无力症”时，提供了患者朱某的两张照片，朱某得知后，认为侵犯了她的肖像权，遂与陈交涉，而陈医生认为是为科研而使用，不构成侵权。朱某遂诉于法院。法院审理后认为，陈医生为学术交流而不是为营利目的使用患者照片，因此不构成侵权。案例69某护士在给患儿扎输液针时，因为技术不熟练，多次反复扎针才扎入静脉，致使患儿局部淤血，嗓子哭哑，该家长很心疼孩子，因此要求医院赔偿患儿疼痛损失。案例70

4、法律关系复杂化患者可能经过多次转院，或交通事故和意外伤害案件后到医院求医，若存在医疗不当，则会出现多因一果的法律关系，即多种致害原因（伤害、交通损伤加医疗不当）导致一个不良后果。医疗纠纷的特点715、后勤引起的纠纷日渐增加2002年4月，沈阳市李老太因“小脑出血”在辽宁电力中心医院行血肿清除术，手术成功，但仍需呼吸机辅助呼吸。术后第二天医院突然停电，监护室内呼吸机停止工作。案例72在场护士立即用人工呼吸器对老人进行抢救，二十分钟后恢复供电，但李老太神志未能恢复，成了植物人。近日，沈阳市中级人民法院宣判：医院赔偿患者各项费用总计32万元。73社会因素医方因素患方因素医疗纠纷产生的原因74医疗费用逐年上涨，并且个人承担比例提高，使得医疗费用成为敏感问题。医疗纠纷的原因1、社会因素社会医疗保障制度还不完备75医疗工作的法律环境发生了变化。9月1日起正式实施《医疗事故处理条例》；《医疗机构管理办法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》等已相继颁布和实施；《中华人民共和国刑法》还规定了“医疗事故罪”。以上情况使医疗工作和医疗行为越来越多地受到社会规范和法律的强制性约束。76目前医患纠纷增多除上述原因外，外部的法律环境和舆论环境也有一定的负面影响。美国最近一次最大规模的调查表明，全美每年约有1500位病人的体内遗留手术器械，美国的公众是如何评价这一问题呢――医生压力太大了，应当减轻医生的压力！这是美国公众和媒体的态度！77现在我们可以设想一下，中国如果出现了这么一个统计数字媒体会是一个什么态度呢？媒体、司法界未能对医患纠纷保持一个理性的态度是目前医患纠纷中一个令人遗憾的原因。78价值观念的转变表现为商品意识的增强，维权观念的发展，人们对自身价值、自身利益更加重视，对医疗行业的服务质量提出了更高要求。医疗纠纷的原因79有些媒体的报道不公正、不客观，给群众造成了医院内医疗纠纷、医疗事故频繁发生的假象，使患者失去对医院的信任，与医务人员产生对立、对抗情绪。个别媒体的片面报道80

1、医务人员服务态度问题：很多医疗纠纷与医务人员态度冷漠、生硬、不负责任有关，被称作医护人员的“冷漠综合症”。医方因素

812、医院的补偿机制不足

我国的医疗卫生事业是政府给予一定福利政策的社会公益事业。而在目前社会经济环境已发生变化时，医院的补偿机制却严重不足，再加之医疗服务价格的偏低、医疗服务的高要求以及高成本的压力，迫使医院在正常补偿渠道不畅的情况下，另辟途径“以药养医”、“以查补医”等手段扩大收益以维持医院生存和发展的需要。

82为维持医院生存而扩大收益的影响

许多群众还是简单地以传统的观念把医院看作是低收费、广服务的社会福利性和公益性机构。各种医疗费用的急剧增长，人们感到医疗失去了福利的本来面目，认为治病是花钱买服务、是消费，而在就医时却没有在其它行业消费时“上帝”的感觉。833、医患之间缺乏有效沟通医患双方对很多问题的认知存在差异，由于缺乏有效的医患沟通，患者的不满情绪无法得到及时的化解，便埋下了医患冲突的“隐患