休克的救治(简洁版)

休克的救治承德医学院附属医院于健一、概述目前认为休克是各种致病因素造成机体有效血容量不足、心排血量降低、生命重要器官的微循环灌流量急剧减少，造成组织细胞供氧不足所引起的以代谢紊乱、细胞受损、脏器功能障碍为特征的临床综合病症。二、休克的病因（一）失血与失液1.失血2.失液（二）创伤与失血、强烈的疼痛刺激有关（三）感染细菌内毒素（脂多糖LPS）（四）过敏组胺、缓激肽（五）强烈的神经刺激血管运动中枢抑制（六）心脏和大血管病变三、休克的分类1.按病因分类失液性休克创伤性休克感染性休克、脓毒症休克过敏性休克心源性休克神经源性休克

失血性休克1.低血容量性休克（失血性、失液性、烧伤性休克）

2.分布异常性休克（感染性、过敏性、神经源性休克）3.心源性休克（心源性休克）2.按休克发生的起始环节分类4.心外阻塞性休克（急性心包填塞、缩窄性心包炎、肺栓塞、原发性肺动脉高压）高排低阻型休克暖休克低排高阻型休克冷休克低排低阻型休克失代偿表现

3.按血流动力学特点分类

四、休克的发展过程和发病机制微循环学说

休克是以急性微循环障碍为主的综合征，有效循环血量减少导致交感－肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血管收缩，重要生命器官血液灌流不足和细胞功能紊乱。微循环：

是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是循环系统最基本的结构，是血液和组织间进行物质交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。图

毛细血管灌流的局部反馈调节示意图毛细血管前括约肌与后微动脉收缩真毛细血管网血流减少局部代谢产物及组胺聚集平滑肌对缩血管物质反应性降低毛细血管前括约肌与后微动脉舒张真毛细血管网血流增加

局部代谢产物及组胺被清除平滑肌对缩血管物质反应性增高(一)休克Ⅰ期（微循环缺血缺氧期）

亦称休克早期、休克代偿期。

1、微循环的改变：1）毛细血管前阻力增加。2）真毛细血管关闭，真毛细血管网血流量减少,血流速度减慢。3）血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流。4）组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流的情况。5）组织呈缺血、缺氧状态。

2、微循环改变的机制：1）交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋。2）缩血管物质的作用。

3、微循环改变的代偿意义1）血液重新分布

不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一：皮肤、腹腔内脏、骨骼肌和肾脏血管收缩明显，脑动脉和冠状动脉血管无明显改变→保证主要生命器官心、脑的血液供应。

2）“自身输血”肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收缩→回心血量↑，称为自身输血，有利于维持动脉血压。（第一道防线）

3、微循环改变的代偿意义3）“自身输液”

微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺更敏感→毛细血管前阻力大于后阻力→毛细血管中流体静压↓→组织液回流血管→回心血量↑，称为自身输液。（第二道防线）

4）交感-肾上腺髓质系统的兴奋交感-肾上腺髓质系统的兴奋

→心肌收缩力↑，外周血管阻力↑→减轻血压下降程度。4、主要临床表现（休克的可逆期）致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋

心率加快心肌收缩力加强脉搏细速脉压减少腹腔内脏、皮肤等小血管强烈收缩，腹腔内脏缺血尿量减少肛温降低儿茶酚胺分泌皮肤缺血

脸色苍白四肢冰冷汗腺分泌增加中枢神经系统高级部位兴奋出汗烦躁不安注意:血压变化，可正常、可降低（二）休克Ⅱ期（微循环淤血性缺氧期）亦称休克进展期、可逆性失代偿期

1、微循环的改变———特征是淤血1）微动脉和后微动脉痉挛减轻，微静脉扩张，毛细血管前阻力降低，血管运动现象减弱。2）真毛细血管网开放，血液涌入真毛细血管网中。3）静脉端阻力增加。4）微循环血液灌多流少，多灌少流。5）毛细血管中血液淤滞，处于低灌流状态，组织细胞严重淤血性缺氧。

2、微循环改变的机制

1）酸中毒

缺血、缺氧致酸中毒,后者导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低。2）局部舒血管代谢产物增多

长期缺血、缺氧、酸中毒导致局部扩血管物质组胺、腺苷、激肽等产生增加。3）血液流变学改变

血液流速明显降低。4）内毒素等的作用

LPS及其它毒素等可通过激活巨噬细胞，促进一氧化氮（NO）生成增多等途径引起血管平滑肌舒张，导致持续性低血压。

3、微循环改变的后果

1）“自身输血”、“自身输液”停止(1)微循环血管床大量开放→血液淤滞在外周→回心血量↓→心输出量和血压↓→“自身输血”停止。(2)毛细血管后阻力大于前阻力→血管内流体静压↑→“自身输液”停止。

2）恶性循环的形成(1)组胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子→毛细血管通透性↑→血浆外渗↑→血液浓缩→有效循环血量进一步↓→加重恶性循环。(2)血压下降→心脑血管失去自身调节→冠状动脉和脑血管灌流不足→心脑功能障碍，甚至衰竭。4、主要临床表现——休克可逆期（血压进行性下降）

图休克淤血性缺氧期的临床表现及机制微循环淤血肾淤血回心血量↓

淤血血细胞粘附

心输出量↓

肾血流量↓动脉血压↓

脑缺血

神志淡漠昏迷

少尿无尿

皮肤紫绀出现花斑

亦称休克晚期、休克难治期。1、微循环的改变——DIC期1）微血管反应性显著下降2）DIC的发生(1)血液浓缩，血液粘度增高，血液处于高凝状态。(2)酸中毒的作用。(3)感染性休克毒素的作用，创伤性休克组织因子入血。

2、主要临床表现1）循环衰竭2）毛细血管无复流现象3）重要器官功能障碍或衰竭（三）休克Ⅲ期（微循环衰竭期）图内毒素引起休克机制示意图PAFLTB4LTC4LTE4PGs单核巨噬细胞

内皮细胞氧自由基

溶酶体酶

PMN

TNF

C3aC5a

内毒素

IL-13、休克难治期的机制——与DIC发生有关——与全身炎症反应综合征（SRIS）和代偿性抗炎反应综合征（CARS）有关，导致多器官功能衰竭。五、休克的诊断及监测1、有无休克1）要早期发现、早期诊断若等血压下降到一定程度，症状很明显时才做出诊断，可能为时已晚。采用“一看（神志变化）、二摸（脉搏、肢温）、三测（血压）、四量（尿量）”的步骤，快速诊断休克。2）应重视休克的早期体征特别是患者的心率增速、呼吸急促、表情紧张、尿量减少等，因这些症状或体征往往发生在微循环障碍或血压下降之前。血压是休克的重要物理体征，但不是休克的同义词。3）必须注意一些不典型的原发病特别是老年患者，免疫功能低下者的严重感染往往体温不升、白细胞不高。又如不典型心肌梗塞往往以气急、晕厥、昏迷为主要表现。

2、休克的程度初步诊断休克后，应根据对病史及检查结果的综合分析，特别是创伤性及失血性休克应迅速对休克的程度作出估计，并进行必要的特殊检查，以利于检测和治疗。3、血流动力学监测指标(1)中心静脉压(CVP)：正常值为5-12cmH2O。在低血压情况下，CVP下降表示血容量不足；CVP升高超过15cmH2O，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；CVP超过20cmH2O则表示为充血性心衰。(2)肺动脉楔压：正常值为6-15mmHg，增高表示肺循环阻力增加。此检查仅用于严重休克抢救而又必须时。3、血流动力学监测指标(3)动脉血气分析：用以监测休克时呼吸功能改变，血氧分压降至60mmHg时必须供氧。(4)动脉血乳酸盐测定：乳酸盐过高，表示病情严重。(5)一般实验室检查：如Hb、RBC计数及红细胞比容可了解血容量和血浆丧失情况，WBC计数和分类可了解感染情况。另外还可监测血清电解质、血浆蛋白、血糖及肌酐、尿素氮等。(6)DIC的实验室检查以排除DIC。（一）一般紧急处理1、有重点地询问病史和进行体检，尽早明确休克的原因，严密观察病情变化，判断休克的程度并进行适当的处理。2、采取头部和胸部抬高10°、下肢抬高20°的卧位（可增加下肢回心静脉血量），心源性休克半卧位。3、给氧可采用面罩方法吸入氧气。六、休克防治4、尽早进行静脉输液和给药。如周围静脉萎陷、穿刺有困难时，可经锁骨下或颈内静脉穿刺中心静脉插管，也可作周围静脉切开插管输液。（二）必要的临床评估血常规生化血气心电图监测（三）疼痛控制吗啡2-4mg静注晶体液205-500ml逐步输入，直到2000ml，输液速度依据临床指标调整。（四）容量复苏（液体复苏）液体复苏液体复苏是急危重病医学的重要组成部分。液体复苏的根本目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征（MODS），甚至死亡。1液体复苏的时机对感染性、过敏性、失液性休克也应尽可能早地进行液体复苏。（即刻复苏）对合并颅脑损伤的多发创伤患者宜早期输液以维持收缩压>90mmHg(或平均动脉压>60mmHg)。对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的患者，不主张行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要。（延迟复苏）2液体复苏的量和速度以往的观点认为，对于失血性休克患者应尽快、尽早给予大剂量液体进行复苏，但近年来的大量研究显示出血后立即给与大量的液体复苏是不利的，能使出血加重，并增加死亡率。其原因可能是，大量液体复苏破坏了机体的免疫功能；使已形成的凝血块脱落，出血量增加；大量输液还可稀释血液，损伤携氧能力和凝血功能；大量液体进入组织间隙，造成组织水肿和肺水肿，进而加重组织缺氧。有研究证实，缓慢的输液有利于改善失血性休克的预后。因此近年大量动物实验和临床研究结果提出了限制性液体复苏的概念，即伴有活动性出血的失血性休克患者在彻底止血之前，只给予必需的小容量液体进行复苏，使血压维持在合适的低水平，以保证心、脑、肾、肺和肝等重要脏器的基本血液供应，又不会因为液体输入过多、过快影响机体的代偿机制和内环境，直到彻底止血后再进行积极的液体复苏。3液体复苏的血压水平

传统复苏对失血性休克强调早期充分扩容，并早期给予胶体和全血，快速恢复血压至正常水平，即我们所说的正压复苏。有些专家提出了低压复苏的概念，即在手术止血干预前实施低压措施，其目的是寻求复苏的一个平衡点，既能适当恢复组织器官的血液灌注，又不扰乱机体内环境和代偿机制，以达到更好的复苏目标。4液体种类的选择复苏液体包括晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体液分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品；人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。目前尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于急危重症患者液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。5液体复苏的终点传统复苏的最