TAC在难治性肾综中的应用

他克莫司在肾小球疾病的应用保护足细胞，速降蛋白尿厦门大学附属中山医院肾内科关天俊2013-12-28目录中国肾小球疾病的流行现状肾小球疾病的核心治疗目标他克莫司治疗肾小球疾病的机理他克莫司在成人肾综的应用中国肾小球疾病的流行现状保护足细胞，速降蛋白尿中国慢性肾脏病流行病学调查中国慢性肾脏病发病率：10.6%中国慢性肾脏病患者约：1.17亿人中国需要透析患者200-300万人中国能够透析患者不足25万人

《柳叶刀》待发表卫生部血液净化质控中心2011中国ESRD增长率远高于人口增长率每年0.7%人口增长每年10-12%ESRD增长Source&CourtesyChineseMedicalInsuranceAgency2006datapresentedinISPD2006DialysisEconomicsRoundtable肾小球肾炎是中国ESRD的首要原因

占比高达45%EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChina

PresentedByProfWangHaiyan-China–WCN2011肾小球肾炎45%伴有肾病性蛋白尿的肾小球疾病的病理分型病理类型病人数量百分比IMN40619.9%MCD34817.0%IgAN32115.7%LN30815.1%HBVGN20710.1%Non-IgAMsPGN1758.6%FSGS844.0%Other1959%Total2044100%EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChina

PresentedByProfWangHaiyan–China-WCN2011IMN、MCD、FSGS和IgA肾病占据伴有肾病性蛋白尿的肾小球疾病的57%狼疮性肾炎在中国继发性肾小球肾炎中占首位（5162例，2000-2010）

Presentbyliuzhihong-China-WCN2013ArthritisRheum.2006;54:2963.57.5%34.6%肾小球疾病治疗是中国重要卫生问题慢性肾脏病是中国的重要卫生问题ESRD增长率高达10~12%/年肾小球肾炎是中国ESRD的首要原因占比高达45%IMN、MCD、FSGS和IgA肾病占据伴有肾病性蛋白尿的肾小球疾病的57%狼疮性肾炎在中国继发性小球肾炎中占首位肾小球疾病的核心治疗目标保护足细胞，速降蛋白尿CameronJS,In“TheNephroticSyndrome”1988理论获得循证证据的支持肾病范围内的蛋白尿持续存在，是长期预后不良的预测因子蛋白尿的快速缓解，即使是部分缓解，也是预后良好的征象(预测因子)，并且对肾功能具有长期保护作用(保护因子)-----快速降低蛋白尿，有助于改善预后NEJM：蛋白尿程度与肾功能相关(MDRD研究)蛋白尿<1g/d1-3g/d>3g/dGFR下降3ml/min/yr6ml/min/yr10ml/min/yrKlahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

持续蛋白尿＞3g/d患者肾功能下降速度为持续蛋白尿＜1g/d患者的25倍多因素COX回归模型显示…………尿蛋白定量>1.0g/d患者进入终点事件的风险是<1.0g/d患者的3.3倍……J

amSocNephrol18:3177-3183,2007.3177-3183JnephrolDailyTransplant.2011

20（2）:101-108蛋白尿>1.0g/dIgA患者，肾功能恶化风险增加3.3-25倍重症狼疮性肾炎完全缓解率与蛋白尿降低速度相关研究目的：探讨在治疗起始的3-6个月蛋白尿降低速度是否可以作为SLE-LN的完全缓解率的预测因子研究方法：血浆置换研究中报道的86例成年LN患者，IV±V型，均接受泼尼松龙和口服环磷酰胺治疗，其中40例接受血浆置换治疗经过治疗后37例（44%)获得完全缓解,平均完全缓解时间为16±14M.对比完全缓解组和未缓解组患者3M，6M蛋白尿变化情况[PUB211]CompleteRemissionIsSevereLupusNephritis:AssessingtheRateofLossinProteinuria.StephenM.Korbet,MD,FASN,EdmundJ.Lewis,etal。2011ASNcongress研究结论：在起始治疗3-6个月时，蛋白尿降低的速度有助于预测患者是否可以获得完全缓解3M、6M时蛋白尿降低速度与完全缓解显著相关获得完全缓解的患者在治疗起始3M，6M蛋白尿降低速度显著快于未缓解的患者[PUB211]CompleteRemissionIsSevereLupusNephritis:AssessingtheRateofLossinProteinuria.StephenM.Korbet,MD,FASN,EdmundJ.Lewis,etal。2011ASNcongress治疗3个月治疗6个月第三军医大学西南医院肾科肾小球疾病治疗的核心目标——降低蛋白尿降低蛋白尿降低动脉压降低总胆固醇降低血小板聚集他克莫司治疗肾小球疾病的机理保护足细胞，速降蛋白尿他克莫司治疗肾病的可能机制：保护足细胞功能SchönenbergerE,EhrichJH,HallerH,etal.NephrolDialTransplant.2011;26(1):18-24.CNIs他克莫司主要机制：

抑制T细胞活化的信号转导通路FKBP12：FK506结合蛋白；Calcineurin：钙调磷酸酶；Calmodulin：钙调蛋白NFAT：活化T细胞核因子；nuclearfactorofactivatedTcellsIL-2promotor：IL-2启动子ScottLJ,etal.ADISDRUGEVALUATION,2003;63(12)：1247-97作用强度是环孢素A的10～100倍他克莫司治疗肾小球疾病的机理他克莫司保护足细胞功能显著抑制足细胞钙调磷酸酶，增加synaptopodin的表达抑制足细胞瞬时受体电位阳离子通道蛋白6(TRPC6)活性，稳定足细胞骨架结构抑制T细胞活化的信号转导通路，作用强度是环孢素A的10～100倍他克莫司在成人肾小球疾病中的应用保护足细胞，速降蛋白尿他克莫司在难治性肾病综合征的应用-MCD他克莫司和环磷酰胺对照用于成人激素依赖性微小病变型肾病综合征的减激素治疗

2007ASNAbstract1004他克莫司和环磷酰胺对照用于成人激素抵抗微小病变型肾病综合征的治疗

2008ASNAbstract1976环磷酰胺和他克莫司用于成人激素依赖性微小病变型肾病综合征的减激素治疗作者及研究单位：

XiayuLi,HengLi,JianghuaChen,QiangHe,RongLvTheFirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ZhejiangUniversity研究对象：

26例激素依赖性微小病变型肾病综合征的成人患者研究方案：分组：A：他克莫司+强的松：12例Tac血药浓度4-8ng/ml治疗24周B：CTx（静脉）+强的松：14例

CTx静脉冲击（750mg/m2BS）每4周一次共治疗24周2007ASNAbstract1004环磷酰胺和他克莫司用于成人激素依赖性微小病变型肾病综合征的减激素治疗24周观察结果：完全缓解率CR：CTX组：76.9%Tac组：90.9%平均达到完全缓解的时间：他克莫司组显著短于CTx组(P=0.031)48周随访结果：复发：CTx及Tac组分别为30%VS40%20%CTx组患者为反复复发两组患者的肾脏功能均没有明显恶化2007ASNAbstract1004环磷酰胺和他克莫司用于成人激素依赖性微小病变型肾病综合征的减激素治疗结论：

24周的口服Tac以及静脉CTx治疗对于激素依赖性微小病变型肾病综合征的患者是减少激素的良好选择，与CTx比较，他克莫司治疗可以更迅速达到缓解。

2007ASNAbstract1004他克莫司和环磷酰胺对照用于成人激素抵抗微小病变型肾病综合征的治疗作者及研究单位：

HengLi,XiayuLi,JianghuaChen.TheKidneyDiseaseCenter,TheFirstAffiliatedHospital,MedicalCollege,ZhejiangUniversity,Hangzhou,Zhejiang,China

研究对象30例SR-MCD研究方案：Tac+Pred：16PtsCTx+Pred：14Pts2008ASNAbstract1976他克莫司和环磷酰胺对照用于成人激素抵抗微小病变型肾病综合征的治疗2008ASNAbstract1976p<0.05平均缓解时间：p>0.05Tac：66.3±51.0daysCTx：88.1±34.4days缓解率他克莫司和环磷酰胺对照用于成人激素抵抗微小病变型肾病综合征的治疗结论：他克莫司治疗成人激素抵抗微小病变肾病综合征的治疗与CTx比较是更有效的选择。2008ASNAbstract1976利妥昔单抗VSCNI治疗激素依赖型肾病综合征回顾性、对照研究，37例1-18岁激素依赖型肾病综合征，经2种药物以上治疗失败（左旋咪唑，环磷酰胺，MMF）。分别给予利妥昔单抗治疗或CNI治疗，治疗时间大于12个月。RTX（N=10)：375mg/m2IVfor2weeklydosesCNI（N=27)：CsA4-6mg/kg/d;Tac0.1-0.2mg/kg/d若复发，则给予泼尼松龙2mg/kg/d治疗，直至缓解后逐渐减少剂量CNI组平均随访26个月，RTX组平均随访14个月[SA-PO2871]Rituximabvs.CalcineurinInhibitorsinSteroidDependentNephroticSyndrome.AditiSinha,MD,AshimaGulati,MD,etal.2011ASNcongress.CNIvsRTX持续缓解率相当相比于RTX，CNI维持缓解的时间更长[SA-PO2871]Rituximabvs.CalcineurinInhibitorsinSteroidDependentNephroticSyndrome.AditiSinha,MD,AshimaGulati,MD,etal.2011ASNcongress.研究结论：CNI与RTX的持续缓解率一致，但是CNI维持的缓解时间更长。RTX可以减少更多激素用量。不同免疫抑制剂治疗成人原发性FSGS的对比回顾性，对照研究。58例原发性FSGS患者，根据治疗方案分为CTX，MMF，CsA组。比较三组患者在12周、24周蛋白尿水平，完全缓解率和部分缓解率[SA-PO2881]ComparativeResponseofinmunosuppresiveTreatmentonProteinuriainAdultswithPrimaryFocalandSegmentalGlomeruloesclerosis.DianaElviaCejaVillanueva,MD,MBBS.2011ASNcongress蛋白尿水平（g/d)缓解率（%)***CTxvsMMF：*

p<0.005;**P<0.009研究结论：相比于CTx和CsA，MMF