妊娠期糖尿病规范化治疗

妊娠合并糖尿病的规范化

诊断与治疗保定市第一中心医院张云良妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）后代近期

巨大儿、产伤、低血糖、RDS远期

肥胖

IR&青少年糖尿病

孕妇

先兆子痫远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年—2003年糖代谢异常组先兆子痫：

12.6%

同期先兆子痫发生率：

8.09%

杨慧霞等中华妇产科杂志2005,9期妊娠合并糖尿病对孕妇影响感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，

少数饮食限制过度。

GDM与产后2型糖尿病50%以上GDM2型DM

2002年美国学者Catherine等28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析

GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%

(Diabetescare,2002)致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同孕期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期糖代谢与胎儿畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿畸形高达4%~12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%

空腹血糖正常，仅为1.2%GDM相关胎儿畸形类型常为多发畸形主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位,单心室等；（2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少

NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者

1990年美国Kjos：新生儿RDS极少不明原因的胎死宫内：极少发生GDM相关新生儿RDSGDM相关胎儿发育受限DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：

胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。少数见于：饮食控制过度GDM相关胎儿发育受限GIGT组GDM组DM组

(N=634)(N=777)(N=79)同期正常孕妇例数%例数%例数%%

先兆子痫487.8# 688.8** 2531.66.3早产 467.3*# 8110.4** 2531.67.2巨大胎儿7011.010012.91012.76.5羊水过多162.5*# 476.0 810.1酮症酸中毒034近十年糖代谢异常孕妇合并症G

IGT组GDM组DM组

(N=643)(N=783)(N=78)

例数%例数%例数%窒息142.2#172.2**

810.3低血糖365.6#577.3**2126.9RDS30.550.611.3转诊率609.3*#16020.4**

3443.6近十年糖代谢异常新生儿合并症*GIGT组与GDM组、DM组比较P<0.05，**GDM组与DM组比较P<0.059例RDS，除1例外均<34周妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）

妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿病（GDM)

妊娠期发生的糖代谢异常导致的糖尿病。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠

缩略语GDM：妊娠期糖尿病DM:糖尿病GCT：葡萄糖负荷试验OGTT:葡萄糖耐量试验BMI：体质指数/体重指数FPG：空腹血糖HbA1c：糖化血红蛋白PCOS：多囊卵巢综合症妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）

妊娠糖尿病筛查和诊断一、GDM的筛查（一）评估DM的风险

1：DM的高危因素：

a）肥胖（尤其是重度肥胖）

b）一级亲属患2型糖尿病。

c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史，

d）PCOSe）反复尿糖阳性具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。妊娠糖尿病筛查和诊断2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）HbA1c≥6.5%（为减少漏诊）b)FPG≥7.0mmol/Lc）OGTT2小时≥

11.1mmol/Ld）伴有典型的高血糖症状，同时任意血糖≥

11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）--c）需要在另一天进行复测。孕早期HbA1c≥5.9%需要筛查妊娠期糖尿病2008-2010年新西兰基督城的16,222例妊娠妇女，Hughes教授为孕妇提供了首次产前HbA1c测定，并对所有孕妇的妊娠结局进行了收集，另有部分孕妇同时进行了口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。HbA1c测定时间平均为妊娠第47天。有974例/4201例（23%）患者进行了早期OGTT，而阈值HbA1c≥5.9%捕获了全部15例妊娠糖尿病病例，其中7例患者HbA1c＜6.5%。妊娠糖尿病筛查和诊断（二）GDM的筛查时间孕24—28周进行具有DM高危因素者，需在妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。妊娠糖尿病筛查和诊断二：GDM的诊断：

GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非GDM。孕24周前诊断的糖尿病，一般属于糖尿病合并妊娠。妊娠糖尿病筛查和诊断（一）GDM的诊断步骤

GDM的诊断一步法：不必行50gOGTT，而妊娠24---28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。妊娠糖尿病筛查和诊断2.孕妇具有DM高危因素，建议妊娠24-28周首先检查FPG，若FGP

≥

5.1mmol/l，直接诊断GDM，FGP4.4-5.1mmol/l，及早做OGTT。

3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。

4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。

5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。GDM的诊断标准妊娠期糖尿病目录1、不同糖代谢异常对母、儿影响2、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念3、妊娠期糖尿病筛查和诊断4、妊娠期治疗原则（五驾马车）

妊娠期治疗原则（五驾马车）

饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗孕期血糖控制目标:____________________________________________

时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹、餐前3.3~5.360~95

餐后1hr≤7.8≤140

餐后2hr≤6.7≤120____________________________________________2013年中国糖尿病防治指南提出的建议中国指南推荐的PGDM血糖控制目标血糖目标餐前、夜间、FPG3.3~5.6mmol/L餐后峰值5.6~7.1mmol/LHbA1c<6.0%PGDM患者血糖控制目标ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8*PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c<5.5%

（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源合适（三）膳食纤维和微量营养素

（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配

GDM的营养治疗原则（一）合理控制能量目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况孕前理想体重（kg）＝身高（cm）－105判断体重状况：体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2

正常范围：BMI18.5～24kg/m2

超过28

kg/m2为肥胖。孕妇体重增加理想值（基于孕前体重）

孕前体重

（Kg/m2）时期理想体重BMI19.8-26低体重BMI<19.8超重BMI>26前三个月合计1.5Kg2.2Kg1Kg4～9个月每周0.4Kg0.5Kg0.3Kg孕期总计11.5～16Kg12.4～18Kg7～11.5Kg（美国国家科学院，1990）能量计算两种简易方法中国：前3个月（孕早期）：30

Kcal/Kg(理想体重)

/d妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想体重)

/d+200Kcal/d根据孕前体重和体重增长情况及时调整（二）三大营养物质比例来源合适30年代前(饥饿疗法)：饥饿治疗法或间歇性饥饿疗法；50年代后(半饥饿疗法)：低糖（碳水化合物）和高脂肪饮食80年代后(热量合理)：在规定的热量范围内，糖类、蛋白质和脂肪比例适当。21世纪(营养平衡)：营养平衡，努力调节或改善糖尿病人饮食结构和总热量蛋白类：

蛋白质：占总能量15％～20%。（1g=4kcal）

蛋白质来源合理

优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（10～20％）奶类一般蛋白质：大豆（35％），谷类（8～10％）

蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。脂类：低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

脂肪：总能量20％～30%。（1g=9kcal）

单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪种类

多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油

饱和

SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油

脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的1

3或更少。增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的1

3以上。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。

患者误区：素油不会导致高血脂。碳水化合物类：

碳水化合物：总能量50％～55%。1g=4kcal）

含50g有价值的碳水化合物食物餐后2h内血糖应答