急诊抗感染治疗的诊疗思维7

急诊抗感染治疗的诊疗思维北京协和医院急诊科病谱分析急诊患者死亡病因分析呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例及507例急诊死亡病例唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。呼吸创伤(外科)循环消化中毒猝死自杀死因不祥及其他绝大多数死于感染创伤引起死亡与感染相关抢救观念：白金十分钟黄金一小时有效液体复苏死亡原因：1.重要脏器损伤2.失血性休克3.感染及相关并发症北京协和医院急诊科感染病谱急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病感染给急诊带来的挑战30%以感染相关性 疾病入院80%使用抗生素15%的病人出现循环不稳定休克重要脏器受累70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素新发感染性疾病威胁着人类健康至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition.

为什么要重视急诊科感染的诊治感染病人构成最最复杂CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI／HAI，常滞留急诊科死亡年龄-65=生产力丢失可能死亡分级心源性猝死和窒息——数秒或分大出血——数分或小时严重感染——小时或数天肿瘤——数月或年免疫病——数年或数十年什么导致重度感染有人的死亡重要脏器功能被破坏中枢神经系统心血管系统呼吸系统过度炎症反应造成机体功能障碍SIRS休克ARDSMODS

急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染：如何分层——识别高危人群面对大量的医院获得性感染HAI：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法治疗用药的选择接触感染（Approachinfection)微生物学诊断时间短，缺乏细菌学和药敏资料厌氧菌等特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染vs医院感染医院感染vs耐药菌感染疾病诊断不清或延迟抗感染治疗面临的问题和困惑不该用时乱用预防用药的混乱非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服复杂问题简单化，忽视方案个体化该用时不用面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案导致严重后果的基础细菌的破坏作用一个大肠杆菌8小时后，1个细胞可繁殖到200万上10小时后可超过10亿24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以计数据和程度外毒素：细菌分泌到菌体外内毒素：细菌细胞壁中急诊临床策略细菌的量是致伤能力的基础直接破坏力强杀灭后释放的内毒素多集中优势兵力，各个歼破敌人观念上的争议与未来的不可知性...不治疗——坐以待毙不充分治疗——坐失战机急诊“社区获得性感染”的原则

---开始就要正确急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理病人是否“感染”

临床征象发热皮疹白细胞变化其他变化胸痛腹痛

哪儿感染了红肿热痛呼吸道症状腹部症状中枢神经系统其他什么引起的感染细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤哪个部位或器官的感染中枢神经系统呼吸系统消化系统泌尿系统软组织循环系统上呼吸道感染肺炎社区活动性肺炎医院获得性肺炎AECOPD急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)AECOPD与早发性HAP流行病学ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他

流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非特异性病原体的治疗方案是啥玩意引起的感染哪？细菌病毒支原体腹腔内感染常见于急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎空腔脏器穿孔感染泌尿系统感染妇科感染常见细菌大肠杆菌复杂性腹腔内感染流行病学兼性和需氧的G-菌分离率大肠杆菌克雷伯菌绿脓杆菌变形杆菌肠杆菌属某些种其他革兰阴性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分离率链球菌粪肠球菌屎肠球菌肠球菌某些种金黄色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厌氧菌分离率脆弱拟杆菌其他拟杆菌属梭菌属普雷沃菌属消化链球菌属梭形杆菌属真杆菌属其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1也应当选择广谱抗菌药物急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌

第三步

病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理哪个感染更重些？？体温39℃白细胞15000/mm3皮肤脓肿急性肠炎急性肺炎急性胰腺炎急性脑膜脑炎免疫力低下PneumoniaSeverityIndex(1)Step1:StratifytoRiskClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:Over50yearsofageYes/NoAlteredmentalstatusYes/NoPulse≥125/minuteYes/NoRespiratoryrate>30/minuteYes/NoSystolicbloodpressure<90

mmHgYes/NoTemperature<35°Cor≥40°CYes/NoHistoryof:NeoplasticdiseaseYes/NoCongestiveheartfailureYes/NoCerebrovasculardiseaseYes/NoRenaldiseaseYes/NoLiverdiseaseYes/NoIfany"Yes",thenproceedtoStep2Ifall"No"thenassigntoRiskClassIStep2:PneumoniaSeverityIndex(2)StratifytoRiskClassIIvsIIIvsIVvsVDemographicsPointsAssignedIfMale+Age(yr)IfFemale+Age(yr)–10Nursinghomeresident+10ComorbidityNeoplasticdisease+30Liverdisease+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10PhysicalExamFindingsAlteredmentalstatus+20Pulse≥125/minute+20Respiratoryrate>30/minute+20Systolicbloodpressure<90

mmHg+15Temperature<35°Cor≥40°C+10LabandRadiographicFindingsArterialpH<7.35+30Bloodureanitrogen≥30

mg/dl(9

mmol/liter)+20Sodium<130

mmol/liter+20Glucose≥250

mg/dl(14

mmol/liter)+10Hematocrit<30%+10PartialpressureofarterialO2<60mmHg+10Pleuraleffusion+10∑<70=RiskClassII∑71-90=RiskClassIII∑91-130=RiskClassIV∑>130=RiskClassV社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率≥30次/分1收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg1年龄≥65岁1总评分分值CURB-65评分死亡率（%）*建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗评分标准给我们的帮助评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

急诊抗感染治疗的诊疗思路

第一步诊断与排除诊断