医疗风险全过程管理与控制(魏亮瑜)

防范医疗风险加强医疗质量

构建和谐医患关系

北京医院魏亮瑜构建和谐医患关系的主体

（影响因素）患者和家属社会（政府和媒体）医疗机构及其医务人员医疗风险全过程管理与控制风险防范意识的树立质量控制体系的建立安全管理主体的确定风险控制环节的明确规避风险工具的使用医务人员医疗风险意识的树立明确认识：1、风险来源于医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术2、医疗纠纷不可能杜绝，但在很大程度上可以防范3、风险无处不在（包括医疗以外的安全保障）

医疗风险往往带来种种负面影响，医院声誉受损、医生分心、患者及家属二次伤害等

医疗风险发生损害结果出现患者及家属无法理解

医疗纠纷种种负面影响尽量防范医疗风险，避免负面影响两条途径：1、医师努力提高自身医疗技术水平，医院着力加强医疗质量管理。2、加强医患沟通！（简便、快速、高效的方法；如何加强？？）质量为本防范为先

坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、增加安全系数。确保和谐医患关系。

加强医患沟通！（简便、快速、高效的方法）掌握语言的艺术性。古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。拉纳湖畔特鲁多医生的墓志铭有时去治愈

常常去帮助

总是去安慰

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”以病人为中心

病人是医生的服务对象，是医疗活动围绕的中心，而不能把病人仅仅当作疾病的载体。医疗活动决不仅仅是医生诊断和治疗疾病，重要的活动包括医患之间的交流、沟通、帮助、安慰。医患沟通的根本原因和目的为什么要进行医患沟通？医患沟通要达到的根本目的是什么？1、医疗风险的根源：医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术2、医患双方是一组天然的矛盾体3、医患双方的法律属性所决定患者期望值的管理管理的目的：调整平衡患者期望管理的手段：加强沟通期待值管理不要盲目抬高病人的期待值

由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，甚至引发医疗纠纷。不评价他人的诊断与治疗

特别是大中医院，作为本区域内的医疗中心，接待来自全国（本区域内）疑难杂症，而且很多为行再次手术的患者，其再次医疗行为就存在很大风险，因此一定要告知患者可能出现的问题，给患者自由选择权，降低自身出事的机率。存在问题：抬高自己，过分渲染自己的高水平，批判前次手术（治疗）的医院。应做到：向患者详细交待病情，并对前次手术的结果详细描述，形成详细完整的书面记录。法律对医患沟通的规定

——患者知情同意权《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。知情同意（《病历书写基本规范》）

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。《医疗投诉管理办法》第二章医患沟通第十二条

医院应当体现"以病人为中心"的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系。第十三条

医院应当健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力第十四条

医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体现在医疗服务全过程。第十五条

医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。现阶段医患沟通存在的问题说得太少

部分医生不愿意回答病人提出的问题，也不主动解说与疾病相关的问题。

问得太少

一大早挂号，排了好几个个小时队，终于可以与医生“面对面”了，但不到三分钟，病情还没说完，医生的处方已开好。听得太少

一些医生不认真、不仔细倾听患者陈述，忽略了一些重要的信息，出现误诊。做得太少非语言沟通，阶段性的查房次数、举动，病人的常规物理检查，特别是骨科、普外、神内裘法祖院士的故事：正反两面

凡是病人满意的医务人员，他们都有一个共同的特点，就是善于同患者及其家属沟通。临床交流的技巧与医生临床实践经验的长短无相关关系。

大多数病人对医生的满意与否并不在于他们能判断医生所给的诊断和治疗处置的优劣、手术操作的正确与熟练，而在于医生是否耐心，是否认真，是否抱着深切的同情。

有时病没治好，病人仍然还感激还满意，有时病虽然治好了，但病人但医生却心存抱怨。沟通技巧原则：严把语言关医疗服务是极具个性化的，同样，沟通的方式、方法也应因人而异、因时而定、因情而论。三国华佗的故事“要说”与“会说”是两码事，前者是硬邦邦的法律规定，后者是和风化雨的人文关怀。如今在微博、微信上，活跃着许多平和、感性、充满悲天悯人情怀的好医生，我们希望“会说话”的医生能够从网络到现实，越来越多。

只有医患之间建立起畅通的沟通渠道，才能建立起医患之间充分信任、互动的交流平台，从而更有利于建设和谐医患关系！质量控制体系的建立

全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题

PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）（质量标准、质量控制、质量评估）CompanyLogo医院评审标准的评价结果

应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程计划：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序记录检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进CompanyLogo促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果CompanyLogo评价结果与PDCA的关系ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无CompanyLogo患者甲，2004年9月在我院接受增强CT检查，按常规为患者注射造影剂，但检查过程中患者即出现呼吸困难、血压骤降等严重的过敏反应，医师立即停止检查，组织抢救患者。但是，因当时CT室尚未配备必须的抢救设备，经验不足，又无法转移患者，只能呼叫、调动急诊及附近门诊诊室人员及抢救设备，耽误了一定的时间。最终患者因严重过敏抢救无效死亡。事件发生后，我院根据此案例暴露出来的问题，采取如下措施：与厂家联系、自行设计急救车（如图）。为各检查科室配置该急救车。整改措施装备急救设施和药品并规范配备、放置急救药品与器械明确各医技科室急救车责任人定期补充药品、维护器械组织全院医护人员进行ＣＰＲ培训。制定《门急诊突发紧急事件处理预案》，明晰门急诊上报系统、处理流程，建立院内急救快速反应机制。2013年又出现一例患者在行冠脉CT检查后发生严重造影剂过敏的案例。抢救设备、人员第一时间到位，成功抢救患者。但是，另一个问题出现了……检查前没有向患者详细的说明告知造影剂过敏的相关风险，患者未签署相关的知情同意文件。患者及家属对此提出质疑。持续改进鉴于我院及北京市几家医院近期确实出现了一些CT、MRI增强检查造影剂过敏的不良事件，并且随着对知情同意权利的逐渐重视及医疗风险防范意识的提高，我院又重新修订了CT增强检查、MRI增强检查知情同意书。专门增加了对造影剂过敏的详细的说明告知内容。肿瘤科

普外四病区+胸科二病区

化疗药

集中配置——药剂科（静脉配液室）用药链条A:医生开具医嘱B:护士整理医嘱C:药师审核医嘱+调剂药品D:药师配置药品E:护士给药物流人员以上均为百度下载图片事件经过时间：2014年10月19日（周日）患者：男，65岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）医嘱：

注射用培美曲塞二钠500mg/支*2支700mg，ivgtt培美曲塞有2种规格两种规格：

500mg/支价格：13397元

100mg/支价格：3817.35元两种方案：

医嘱方案：500mg*2支=26794元理想方案：500mg*1支+100mg*2支=21031.7元

培美曲塞（通用名）——力比泰（商品名）价格相差5763元审方药师电话询问胸科二病区：

“是否更换医嘱？”护士答复：“就这样吧！”审方药师接到医嘱后……

审核药师认为：“就这样吧”=“就这样配置吧”

按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标签，从传递窗传递至配制间。

护士：继续联系医生，询问是否更改医嘱事情发展……医生更改医嘱，审方药师同意退药审方药师电话通知配制药师审方药师：“普外科着急，力比泰先不配”。

本意：2件事：

（1）普外科的药品多，优先配置普外科的药品

（2）胸外科的力比泰暂时不配置配制药师（理解）：先配普外科的全部药品再配胸外科的力比泰差错产生配置药师

按照500mg*2支取700mg配制，丢弃300mg损失：5763元差错的处理1.保证患者按时用药

当班药师、护士、医生很快达成一致：药品本身没有问题，仅仅是经济的损失，保证患者按时用药2.报告科室领导，解决经济损失

第二天解决，经济损失由医院承担

事件的定位——用药错误

用药错误：药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关。《中国用药错误管理专家共识》.药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326用药错误的分级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用C级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I级：错误导致患者死亡事件原因分析A:医生开具医嘱B:护士整理医嘱C:药师审核医嘱+调剂药品D:药师配置药品E:护士给药物流人员以上均为百度下载图片医嘱不适当化疗药物多种规格属于常见现象医生在开具医嘱时应本着治疗效果最佳化、经济负担最小化的原则进行开具错误医嘱：力比泰500mg/支*2支=26794元正确医嘱：力比泰500mg/支+100mg/支*2=21031.7元两种方法差值：5762.3元1.护士——审方药师

“就这样吧”

护士本意：先这样，联系医生后再确定

审方药师理解：就这样配制，维持原医嘱不变2.审方药师——配制药师

“力比泰先不配”审方药师本意：力比泰先不配，是否配制待通知配制药师理解：待配制完其他药物后再配制力比泰沟通的误差根本原因分析（医、药、护）医生开具医嘱不适当

护士未和医生沟通后即传达决定用药错误的防范措施技术策略管理策略《中国用药错误管理专家共识》.药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326技术策略

（由强到弱分为4级）第1级

实施强制和约束策略第2级

实施自动化和信息化第3级

制定标准化的标识和流程第4级

审核项目清单和复核系统

《中国用药错误管理专家共识》.药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326用药错误的防范策略第1级：最有效的防范措施——强制措施科室静脉配置室新增规定：1.存在问题的医嘱或药品不得流入下一个工作流程2.有问题或疑问的药物必须退出配制室，以免误操作第2级—信息化信息化手段是防范医嘱环节用药错误的最有效措施

对于风险高、价格贵的抗肿瘤药品，信息系统设置提醒、自动计算最佳给药方案

提高医生的医嘱准确性第3级——制定标准化的工作流程四查十对见处方审核流程贴标签，书写配制剂量相符不合格医嘱禁止调配合格打印医嘱单联系医生修改医嘱，并做ME记录、沟通记录按汇总单调配调配处方调配不符确认并打印医嘱汇总单与标签一人一筐放入传递窗按操作规程配制药品规范包装审核医嘱核对按标签核对再次核对合格不合格或有疑问退回药品清场医嘱问题静脉配液中心医嘱审核流程的改进制定电话沟通标准语言医嘱、诊疗计划说明完毕后——由听者进行确认“您所说的是否……？”。当得到明确确认后，方予以执行。第4级复核系统护士三查七对药师四查十对医生处方环节的用药差错防范

——药师处方审核体