外科患者液体治疗的应用现状及展望

外科患者液体治疗的应用现状及展望卫生部北京医院朱明炜二零一二年五月十二日液体治疗定义：通过静脉途径（CVC/PICC/外周）为机体补充水、电解质、以及各种营养素等，以维持不能进食或肠内营养（或不足）患者循环和代谢稳定，促进康复过程。分类：□容量治疗（以维持循环稳定为主要目的）□载体输液（带入各种治疗药物）□糖电解质输液（补充基础能量、水和电解质）□肠外营养（提供充分营养素，包括水和电解质等）二十世纪医学

的重要成就抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967营养不良影响外科患者的临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院内感染率%住院天数SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004营养支持对外科营养不良患者结局的影响伤口愈合手术并发症感染病死率住院时间医疗费用*IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）肠外营养在中国迅速发展万人次万人次目前外科患者肠外营养比例过高

陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14(4):256－259朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11天津北京（外科术后禁食3天以上患者600例）肠外营养可能增加感染并发症10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

对象：

腹部和普胸手术患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

肠外营养不缩短住院时间AGA系统评价25年，109

RCT对比肠外营养糖电解质输液KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率肠外营养相对有益PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者原因：可能为高血糖外因：肠外营养给予较多葡萄糖（200-300g/d）内因：胰岛素抵抗（糖代谢异常）糖尿病：发生率全球约2.8%，中国3.2％老年人（>60）美国20％，中国6.77％创伤、感染和大手术导致机体应激状态胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)胰岛素抵抗:正常数量的胰岛素不足以产生对脂肪细胞、肌肉细胞和肝细胞的正常的胰岛素响应的状况病因：严重创伤、感染、手术、失血、休克等危重症患者的应激状态，IR是一种表现IR表现:胰岛素的敏感性和作用下降临床症状：血糖异常升高DM发病机制：欧洲肥胖患者以IR为主

中国以IR和胰岛β细胞功能障碍胰高血糖素应激状态下的代谢改变创伤,手术,感染...下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质糖皮质激素儿茶酚胺促蛋白分解

促糖异生

胰岛素敏感性生长激素

葡萄糖利用

糖原分解

脂肪分解

应激性高血糖应激性糖尿血浆中脂肪酸及酮体

机体负氮平衡

能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢促糖异生

机体能量消耗、营养物质消耗----------------营养不良（营养不足）RI外科术后胰岛素抵抗术后IR与创伤的程度正相关与术中出血量正相关与术前胰岛素的敏感性、性别、年龄关系不明显ThorellA,NygrenJ,LjungqvistO.Insulinresistance:amarkerofsurgicalstress.CurrOpinClinNutrMetabCare,1999,2(1):69－781手术后胰岛素敏感性下降Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999术后天数

胰岛素敏感性(%)20181614121086420-2020406080100

Op***手术创伤对机体影响术后血糖、胰岛素、炎症细胞因子均↑肌肉葡萄糖下降↓陈宏，李非，贾建国等。择期腹部手术后胰岛素抵抗相关因素研究。中国实用外科杂志，2009，29（5）：428胰岛素敏感指数（ISI）与手术的相关性研究陈宏，李非，贾建国等。择期腹部手术后胰岛素抵抗相关因素研究。中国实用外科杂志，2009，29（5）：428应激状态的危重症患儿存在明显的胰岛素抵抗P<0.01P<0.01倪世宁，顾英霞，刘倩琦等。应激状态下危重症患儿胰岛功能及胰岛素抵抗指数的变化。实用儿科杂志。2005,20（6）：508FBCI:空服胰岛ß细胞功能指数=FINS/FBGIR：胰岛素抵抗指数=FINS/22.5eISI：胰岛素敏感性指数=1/FBG×FINS胰岛素抵抗的危害引起高血糖，导致并发症↑胰岛素是合成激素，IR导致蛋白质丢失↑IR可加重机体炎症反应IR导致术后肌肉强度的下降而影响康复肌肉对葡萄糖的摄入↓糖元贮备↓肌肉的蛋白质丢失↑vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001,45(19):1359-13671CrowePJ,DennisonA,RoyleGT.Theeffectofpre-operativeglucoseloadingonpostoperativenitrogenmetabolism.BrJSurg,1984,71(8):635-637严重创伤后患者的血糖变化水平（516例）LairdAM,MillerRR,KilqoPD,etal.Relationshipofearlyhyperglycemiatomortalityintraumapatients.JTrauma,2004,56(5):1058-1062.高血糖对危重症患儿死亡率的影响Srinivasan,VijayMD,DrottHR,etal.Associationoftiming,duration,andintensityofhyperglycemiawithintensivecareunitmortalityincriticallyillchildren.PediatricCriticalCareMedicine,2004,5(4):329-336急性血糖升高（Acuteglucoseelevation,AGE）评分系统基础血糖是否升高？0分<20%；1分20-30%；2分31-50%；3分51-75%；4分>75%随后48h的血糖控制模式

1分：血糖小幅变化（连续两次检测的血糖变化最大值不超过20%）2分：中度变化（连续两次检测的血糖变化最大值超过20-50%）3分：血糖明显变化

（连续两次检测的血糖变化最大值>50%或大幅波动或没有持续一致的变化趋势）AGE评分系统I级：0-1分II级：2-3分III级：4-5分IV级：6-7分

GrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602严重AGE导致临床结局恶化2200例ICU患者，钝性创伤，年龄44±20；创伤严重评分（ISS）29±13；APECHE评分13±7，入院血糖：141±36mg/dlGrantV.Bochicchio,MDMph,etal.AGEishighlypredictiveofinfectionandoutcomeincriticallyinjuredtraumapatients.AnnSurg2010;252:597-602入院时血糖>200mg/dl影响临床预后Sung等，非糖尿病创伤患者252例，是术后感染、住院时间、ICU时间和死亡率的危险因素；Yendamuri等，普通创伤患者738例，入院血糖>200mg/dl，ICU停留时延长，死亡率升高；Bochicchio等，1003例患者的前瞻性研究，总感染率升高（52%vs.32%）Laird等，517例创伤患者，感染并发症和死亡率升高，血糖<110or150mg/dl，未发现感染率升高SungJ,etal.Jtrauma.2005,59:80-83YendamuriS,etal.JTraumo.2003,55:33-38BochicchioGV,etal.JTraumo,2005,58:921-924LairdAM,etal.JTraumo,2004,56:1058-1062高血糖增加心脑血管风险围手术期增加：中风并发症急性心梗后：心血管事件发生率上升加重中风患者脑损害加重已有颅脑外伤患者的神经功能损害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795急重症患者控制血糖的益处减少机械通气时间；降低血源性感染的发生率；降低病死率；缩短住院时间。国际11个医学学术组织倡议：控制血糖<8.3mmol/LRobShulman,simonJF,CaoimheOS,etal.TightGlycaemiccontrol:aprospectiveobservationalstudyofacomputeriseddecisionsupportedintensiveinsulintherapyprotocol.CritCare,2007,11(4):1控制血糖：减少和预防IR麻醉：使用中胸段硬膜外麻醉(胸8以上)，显著地减少儿茶酚胺和皮质醇等的释放,术后IR可下降约40%。术后硬膜外镇痛腹腔镜微创技术,术后IR程度下降约50％术前口服碳水化合物进行代谢准备糖预处理可减轻IR胰岛素敏感性（⊿）P<0.05队列研究，121例择期胆道手术，

方法：术前1d输注葡萄糖>150g，2h口服50g，术后RI控制血糖在4.4-6.1mmol/l章希，刘志苏。糖预处理减轻剖腹胆道手术后胰岛素抵抗的价值。腹部外科，2009，22(4):206胰岛素治疗控制血糖5100(%)8.0%4.6%总例数：1548强化胰岛素治疗：死亡风险减少32％，95%可信区间,2％－55％,P<0.04p<0.04对照组:目标血糖10-11mM研究组:目标血糖4.4-6.1mMVandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361其他控制血糖的措施糖尿病患者，术前调整血糖减少手术创伤和出血合理应用抗生素，预防和治疗感染合理选择肠外营养和糖电解质输液应用果糖类输液替代部分葡萄糖营养风险筛查结果决定手术后液体治疗方式！CSPEN指南推荐营养状态评价方法BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI)－1991主观全面评定(SGA)－实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)－适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)－适用于社区。2000营养风险筛查(NRS2002)－用于住院患者。2003营养风险筛查评分系统（NRS2002）得分由三部分构成：营养受损(体重或营养摄入变化)得分；BMI<18.5记录3分疾病（包括手术）严重程度得分年龄调整得分（大于70岁加1分）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition;2003,22(3):321–336营养风险筛查（NRS2002）NRS有关适应证来源于128RCT研究结果

灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益

≥3有营养风险，有适应证应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（15098例）营养不足(BMI<18.5)营养风险(NRS评分≥3)蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，2008，16（6）：335NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具；结合到近期接受治疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便评分≧3分，结合临床，制定营养支持计划<

3没有营养风险，建议给予糖电解质输液。CSPEN推荐对住院患者进行NRS【国家基本医疗保险目录】，2009年版-29术后糖电解质输液中，应用果糖替代部分葡萄糖，有效控制血糖