ARBHCTZ作为一线联合用药的疗效

ARB/HCTZ作为一线联合用药

的疗效，安全性及靶器官保护的探讨固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ是优化的联合治疗组合3内容ARB/HCTZ的降压疗效ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用45中国高血压的管理任重道远中国高血压防治指南2010修订版加拿大20年高血压控制率的变迁

知晓率:52.8%82.6%治疗率:

34.6％

79.0％控制率:13.2％

64.6％

CMAJ,2011,183(9):1007-101中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%43.9%的患者仍然接受单药降压治疗起始使用联合降压治疗或单片复方制剂的患者仅21%ChinaSTATUS人群药物治疗情况

(66.1%为二级以上高血压患者）胡大一等中华心血管病杂志2010.3;230-8依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究医生比例%2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量调整繁琐血压不达标原因调查PeterBramlage,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2007;23(4):783-91.序贯治疗指采用不同机理药物轮换治疗，依据升压机理寻找对具体患者进行针对性治疗的一种药物存在问题费时长疗效低理论缺陷治疗依从性差阶梯治疗采用固定模式从单一药物开始，逐步增量或/和联合另一药物进行治疗。较序贯疗法加快了达标速度存在问题个体化差单纯模式（理论缺陷）治疗依从性差不合时宜的序贯治疗和阶梯治疗国家/地区提到FDCFDC作为一线用药美国(JNC7)

加拿大

X欧洲(ESH/ESC,2009)

英国(2011)

WHO/ISH

日本(2009)

中国台湾(2010)

中国(2010)

各国高血压指南推荐固定剂量复方制剂(FDC)作为降压一线用药FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB2级以上高血压患者或血压超过目标值20/10mmHg

推荐FDC制剂作为一线用药确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/20mmHg的高危患者对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步联合治疗单药治疗2010版《中国高血压防治指南》C+AA+DC+DC+BF中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;39(7):579-616荟萃分析显示FDC显著提高患者依从性Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study

OR(95%CI)Dezil2000 1.19(0.83-1.71)Dezil2000 1.22(0.85-1.75)Jacksonetal.2008 2.84(1.67-4.83)Tayloretal.2003 1.09(0.80-1.51)Gerbinoetal.2004 1.28(0.93-1.75)Dicksonetal.2008 1.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080)

1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0与相同的药物单独给药相比支持自由联合支持FDC304050607080达标患者比例(%)4963.4固定复方制剂起始治疗单药加量或自由联合P<0.05Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50比较单药加量或自由联合

FDC起始治疗显著改善依从性29%ChangJ,etal.CurrMedResOpin.2010;26(9):2203-2210.FDC依从性优势转化为达标率优势Guptaetal.Hypertension2010;55:399-407Study

OR(95%CI)Schweizeretal,2007 1.63(0.93-2.83)Ebbuttetal.1979 1.43(0.76-2.68)Manciaetal.2004 1.13(0.78-1.64)Overall(I2=0.0%,p=0.533)

1.30(0.98-1.71)0.51.51.02.0支持自由联合支持FDC荟萃分析显示FDC降压效果更好与相同的药物单独给药相比相比序贯治疗和阶梯治疗

FDC起始治疗显著提高达标率MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治疗9个月的血压达标率一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者706050403020100血压达标率（％）单片复方制剂(n=180)阶梯治疗(n=177)单药序贯治疗(n=176)62%49%47%P=0.01P=0.005比较单药加量或自由联合

FDC起始治疗显著提高达标率304050607080达标患者比例(%)52.764.7固定复方制剂起始治疗单药加量或自由联合P=0.026FeldmanRD.etal.Hypertension2009;53:646-53血压达标：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg21%单纯高血压高血压高危人群药物成本起始治疗费用达到目标血压水平降低血压成本达到目标血压费用严格控制血压费用维持治疗费用降低相关并发症费用非药物成本基本评价危险因素分层等随访与实验室监测较单纯高血压更加严格实验室监测对代谢影响等随访不良反应处理不良反应处理

药物经济学研究显示

小剂量联合用药具有良好的成本/效果比值高血压治疗中的直接成本DegliEE,etal.JHumHypertents2001;15:329-334.FDC可全面降低患者的医疗费用010002000300040005000医疗费用(US$)3179总计P<0.0001Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–506000523611201646门诊1322药物1952P<0.0001P<0.0001402其他1229P<0.0001334住院410NS固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ是优化的联合治疗组合3内容ARB/HCTZ的降压疗效ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用452010中国高血压指南关于联合治疗的建议优先推荐

一般推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β-阻滞剂利尿剂+β-阻滞剂α-阻滞剂+β-阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β-阻滞剂ARB+β-阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β-阻滞剂降压药物联合治疗方案推荐中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;39(7):579-616ARB/HCTZ是众多指南推荐的优化组合GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;39(7):579-6162010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂

是首选的联合降压方案之一2010年中国高血压防治指南我国临床主要推荐应用的的联合治疗方案包括ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合PreferredcombinationARB与利尿剂联合的协同机制+ARB利尿剂减少血管内液和Na+

反射性激活RAAS阻止RAAS激活StantonT,etal.JHumHypertens.2002;JamersonK,etal.AmJHypertens.2004RASI可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAS激活和低血钾等不良反应当血压降低时，由于存在肾脏压力利钠机制，可出现液体潴留，从而导致单药降压治疗的疗效受限噻嗪类利尿剂降低血管平滑肌对缩血管物质的反应，可增强RASI的扩血管作用ARB与利尿剂联合的协同机制固定复方制剂(FDC)作为降压一线用药12ARB/HCTZ是优化的联合治疗组合3内容ARB/HCTZ的降压疗效ARB/HCTZ的安全性ARB/HCTZ的靶器官保护作用45ARB/HCTZ降压疗效荟萃分析43项研究，11281例

DBP(mmHg)降压有效率(%)单药低剂量 8.2-8.9 50单药高剂量 9.5-10.4 55低剂量+HCTZ9.9-13.6 70ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:41853个临床研究，超过170,000患者的荟萃分析结果显示ARB/HCTZ达标率优于其它联合治疗PetrellaRJ,etal.LawsonHealthResearchInstitute,Canada.Tobepublished.氯沙坦/氢氯噻嗪治疗

第一周即可降低SBP16mmHg

AdaptedfromJulianCritchleyA.J.H.etal.,CurrentTherapeuticResearch57:392-407,1996-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压下降(mmHg)氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)******基线治疗周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489

*P<0.001vs.基线坐位收缩压(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪25mg氨氯地平5mg氨氯地平10mg氨氯地平10mg＋氢氯噻嗪25mg海捷亚与两片氨氯地平

降低收缩压相似氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释30mg硝苯地平控释60mg硝苯地平控释90mg收缩压自基线的变化(mmHg)海捷亚与两片硝苯地平控释片

降低收缩压相似MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428治疗周氯沙坦+HCTZ(n=110)硝苯地平控释片(n=113)-11.7-14.2-14-15-14.5-9.6-18-15-12-9-6-304812收缩压血压达标率（%）ShimosawaT,etal.HypertensRes2007;30(9):831–837203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65岁以上整体氯沙坦/氢氯噻嗪vs.ARB+CCB

血压达标率更高122％140％138％169％坎地沙坦/HCTZ氯沙坦/HCTZ缬沙坦/HCTZ不同ARB/HCTZ的降压疗效比较100120140160180174％氯沙坦50mg/HCTZ12.5mgSBP降幅增加SarutaTetal.HypertensRes2007;30（8）:729-739100%=标准剂量ARB的SBP降幅ModifiedfromJapanesepackageinsertModifiedfromJapanesepackageinsert患者：

原发性高血压(n=311)

方案：

8周双盲研究氯沙坦50mg（n=157）氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（n=154）患者：

原发性高血压(n=442)方案：

8周双盲研究坎地沙坦

8mg（n=148)坎地沙坦

4mg/HCTZ6.25mg（n=146)坎地沙坦

8mg/6.25mg（n=148）患者：

原发性高血压

(n=198)方案：

8周双盲研究缬沙坦80mg（n=68）缬沙坦80mg/6.25mg（n=64缬沙坦80mg/12.5mg（n=66）100120140160180100120140160180坎地沙坦4mg/HCTZ6.25mg缬沙坦80mg/HCTZ6.25mg坎地沙坦8mg/HCTZ6.25mg缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg（％）（％）（％）

奥美沙坦20mg换药至

氯沙坦50mg/HCTZ12.5mgMean±S.D.

Paired-ttest06080100120140160奥美沙坦20mg氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（mmHg）p＜0.01p＜0.01143.883.2136.677.2血压Nakano,Hetal.ProgMed2007;27:363-368.患者:原发性高血压(n=10)方法:奥美沙坦治疗(20mg/日超过12周)无应答者(诊室BP>140/90)转换至氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg并随访12周

a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级

(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32

P=NSn=31n=98

与安慰剂相比，P<0.001n=95n=27

与安慰剂相比，P<0.001n=25二级

(160–179mmHg)a三级

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氢氯噻嗪

使中至重度ISH患者血压显著下降收缩压舒张压P<0.001P<0.001P=0.002P<0.001第12周第16周患者达标率(%)第12周

第16周患者(%)02040601008002040601008065.47543.638.56776.449.538.1(n=107)(n=110)(n=104)(n=104)(n=109)(n=106)(n=111)(n=105)氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/25mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/12.5mg安慰剂氯沙坦/氢氯噻嗪

100/25mg安慰剂氯沙坦起始剂量为50mg每天一次，逐步增加至100mg每天一次，氯沙坦/氢氯噻嗪100/12.5mg及氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg。请参阅推荐增加剂量的完整信息氯沙坦/氢氯噻嗪使更多肥胖患者血压达标高盐摄入与收缩压明显正相关INTERSALT研究显示收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高33校正体重指数和饮酒校正收缩压(mmHg)校正尿钠排泄量(mmol/24h)**P＜0.0011301201101009005010015020025052Centers;b=0.0446(SE0.0152)mmHg/mmolsodium**BMJ

1988;297(6644):319-28.血压降幅ARBARB/CCBARB/HCTZ对盐敏感的高血压

患者的降压作用ARB/利尿剂CCBARBARB增强ARB利尿剂氯沙坦/HCTZ与ARB/CCB在盐敏感高血压患者中的疗效比较Shimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831-837.203040506070801040%38%33%63%0-19.6mmHg-20.3mmHg-20-15-10-50-25氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/

氨氯地平5mgSBP降(mmHg)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg老年患者(>65)全体患者：坎地沙坦无应答(65岁以下患者BP>130/85，65岁以上BP>