慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病

慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病刘宗旸钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。大量证据表明钙磷代谢紊乱甲旁亢血管钙化心血管事件患病率病死率何时开始钙磷代谢和骨病的评价？评价指标？目标值？CKD(Chronickidneydisease)定义1.肾损害（结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15何时开始评价美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议：当GFR<60ml/min/1.73m2（3期）时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。

评价指标双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查

常用的生化检测指标是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平Ca、P目标分期CaP15~59(3、4期)正常范围正常范围<15(5期)正常范围低限<1.78(5.5)Ca×P目标值Ca×P<55(4.52)iPTH目标值研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平

2004年中华肾脏病学会指南建议：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300肾性骨病定义慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

ROD分类高转运性骨病低转运性骨病混合性骨病高转运性骨病

（SHPT）发病机制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血钙PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌钙调定点上移PTH抑制

甲旁亢组织病理学异常的骨重塑骨重塑骨的吸收破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生骨的形成成骨细胞增生、聚集填充空腔胶原组织、骨样组织增生骨矿化、形成新骨组织病理学成骨细胞受体破骨细胞数量活性骨吸收增加空腔形成纤维组织增生新骨形成增加纤维囊性骨炎继发性甲旁亢性骨病PTH临床表现常见有骨痛、关节不适和搔痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害实验室检查血钙或正常血磷PTHAKP治疗目标抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生治疗措施积极控制高血磷调整血钙水平的正常化活性VD制剂的应用寻求新型的VD类似物CaR激动剂的研制积极控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因

2.纠正高血磷是VD治疗的前提

3.高血磷是引起异位钙化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危险因子一般治疗控制磷的摄入，每日800～1000mg高磷食物：肉类、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜药物治疗——磷结合剂含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙确保合适的剂量（钙离子<1500mg）餐前或餐中服用药物治疗——磷结合剂铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（<4周）药物治疗——磷结合剂开同＋低蛋白饮食五种酮酸均含钙盐，可结合磷必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d药物治疗——新型磷结合剂Renagel含阳离子的多聚体不含钙、铝不吸收入血药物治疗——新型磷结合剂稳态多核氢氧化铁碳酸镧其他降磷措施增加透析次数调整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）调整血钙水平的正常化低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应<55（4.52）高血钙：钙剂、VD、低钙透析液活性VD制剂的应用作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。方法：静脉、口服活性VD制剂的应用治疗前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

活性VD制剂的应用——小剂量疗法每日口服适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时用法：0.25～0.5ug/日QN活性VD制剂的应用——冲击治疗适应症：中重度甲旁亢（>300）活性VD制剂的应用——冲击疗法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN活性VD制剂的应用重点——监测初治或冲击维持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月活性VD制剂的副作用高钙血症异位钙化新型的VD类似物22-氧杂骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇优点:Ca、P影响小CaR激动剂机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、激活可降低PTH和钙磷乘积甲状旁腺切除加自体前臂移植手术指征：1.高钙性SHPT2.SHPT合并广泛性骨外钙化3.严重骨病4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死5.VD治疗无效充分透析增加透析次数改变透析方式高通量透析器纠正酸中毒CO2