护理不良事件案例分析课件

护理不良事件案例分析及对策我们应以客观眼看世界，看问题！美国对护理不良事件的定义：因护理造成的伤害，延长了病人的住院时间，造成了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：指与护理有关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗成果，增长病人痛苦和承担并可能引起护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件0级：事件在执行前被阻止

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

护理不良事件分级（香港医管局）１无：没有伤害。

２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及造成轻度损害。

３中度：任何造成适度增长治疗的患者安全性事件，以及成果明显但没有永久性损害。

４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。

５死亡：任何直接造成患者死亡的安全性事件。

国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级：我院2023年----2023年护理不良事件分级年份0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级200951120105942011

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1我院2023年----2023年护理不良事件分类年份用药错误治疗错误护理错误药敏差错标本差错液体渗漏压疮跌倒坠床管道脱出自杀烫伤灼伤供应室不良事件护理文书不良事件实习生单独操作转运安全2009734112010426332201110343311111

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1

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护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类

护理不良事件按照原因分类沟通不良

违反制度规程

评估不足

资质和能力问题

管理和流程问题

疾病问题

环境安全仪器设备

对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生暴躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响原因。惯性思维以及片段性的思索问题等思维状态有可能造成不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的主要原因。临床知识的欠缺可能造成护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。

1.2023年6月29日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院主动救治，但病人还是不治而亡。

2.2023年5月24日，市某医院医护人员没有按照要求进行核对，为17例麻疹患儿输入了过期六个月之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家眷发觉。

3.医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药物倒入科室备用药物瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。

用药4.妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发觉血压依然很高，问询才知患者未服药。

5.医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士一次性把卡托普利25mg给服患者。

6.医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支，患儿超10倍剂量使用）

用药1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h泵进.中断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发觉泵进方式有误，只好重新置管造影。

2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家眷发觉输液卡上是500ml，为何输的液体是250ml?

治疗失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟后，病房护士发觉血尿，立即停止输血，发觉血型输错。输血1.护士为气管切开患者，予以鼻导管吸氧。

2.长久血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁予以约束带约束双上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。

3.护士从输液侧肢体为患者抽血，造成检验成果不精确。

4.查房发觉，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每15min测一次，气囊端朝上并绕脖子后连接监护仪，而且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时，穿刺处已外渗肿胀。

护理5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最终死亡。

6.某科5月8日新进1名患者，医嘱予以吸氧，护理组长安排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长立即予以拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即问询护生在哪取的湿化液，护生拿出后发觉是灌肠用的水合氯醛，立即给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解，未诉不适，患者及家眷未提出异议。

护理

7、某患者11月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日09时45分死亡。患者进院后遵医嘱予以抑酸、克制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。13日9时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg，并行床旁心电图检验，未见异常，请心内二科会诊，提议行上腹增强CT及腹部核磁检验，管床医生开具腹部血管核磁检验单，交付病人家眷，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检验，13日21时患者服“柴芍承气汤”后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于11月14日8时6分患者忽然猝死，家眷不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发觉后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约九次。

护理8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后，当班护士查看皮肤，发觉左髋部8×5cm水泡，右侧腰部8×2cm皮肤烫伤。

9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家眷用手机照下来。

10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术，由手术室护士退回包皮。

11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现1×1cm水泡。

护理12、患者做尿道手术，9:10分开始手术，11:14分手术完毕，11:30（2h）回到科室，21:00（已10个小时），护士发觉患者骶尾部皮肤压红，予以翻身，夜班护士交接发觉已为Ⅱ期压疮。

13、行气管切开患者，2位护士未给患者行气管套管清洗消毒，造成堵管，痰液咳不出来。护理1、患者术后需要输入抗生素。护士已经告知患者输入抗生素期间禁止饮酒，但患者没有引起注重，并于某天下午到外吃饭饮酒100ml后，出现头晕，皮肤潮红，呼吸困难，心慌胸闷，赶快回到科室处理后，无异。

2、患者13:19分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，予以四肢约束，患者14:20不耐受气管插管，自行将头接近手，将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。

3、医生于22:00开出明日手术医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一种苹果，造成推迟手术。宣传教育1.护生为患者的尿量多记了1400ml。

2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。

3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带教老师发药核对后发觉多出药来。

4.护生损坏宝贵药物，悄悄丢掉，不报告老师。实习带教7.+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当初针筒内还有3ml余量，今后患者出现恶心呕吐反应，此时才发觉生长抑素已用完。

8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。

9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推，当初病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发觉该学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备在输血通路静推药物，立即阻止，未造成差错发生。实习带教1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家眷签了24h家眷陪护告知书，护士并未对患儿采用防护措施。家眷在没有跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，造成患儿再次坠床。

2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。

意外事件3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速度变化，迅速泵完。

4、患者家眷私自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、尿管。

5.一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一种月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细问询后得知使患者长久服用抗凝药的原因。

意外事件6.一患者做B超检验显示有尿，但患者自述排不出，于上午7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发觉尿管和尿袋内无尿液。检验后发觉导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。

7.护士为患者导尿有阻力，问询家眷，患者曾做过前列腺增生手术。护士导入后，见尿，准备打气囊固定时，尿管滑出5-6cm，护士未再插入，继续注水固定气囊。（操作问题）患者输入液体1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道流出5ml鲜血，家眷床旁看见，质疑。请专科会诊，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，检验气囊有沙眼。（质量问题）

意外事件8、2023.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院予以补偿，理由是护士未及时发觉心理变化，予以指导，从移植舱内出走未及时发觉。

9、某科室晨间查房时发觉一患者陪床母亲死在陪床上。

10、一患者带胸腔闭式引流管，自行在家眷搀扶下上卫生间，胸腔闭式引流管被家眷不慎踩住脱出，护士赶到立即处理。

11、患者意识清醒，重度烦躁，约束带制动效果欠佳，劝说无效，于4:10分拔出深静脉置管、胃管。

意外事件1、患者准备输液，并告知护士。护士准备好后，患者因为有事没有输液。护士因准备时就已把输液卡上第一组液体执行时间签好，怕背面输液组签执行时间与第一组时间不符，随即把全部液体组数根据推测签好每组执行时间。但患者一直未输液，医保检验发觉患者还未输液，而输液卡已签完，以弄虚作假，拒付医保费用。

2、某病人因病情忽然变化，心跳骤停，后急救无效死亡。患者家眷接受不了，封存病历及输液卡。家眷发觉输液卡每半小时签一瓶，而看到实际加液体的时间与输液卡署名时间不符，提出质疑，觉得输液过快，造成病人死亡。

3、统计大便次数，但未统计性质，患者消化道出血3天未发觉，后患者血色素下降到3g，死亡。护理统计4、医嘱为丙泊酚40ml，10ml/h泵入，护理统计为10ml，40ml/h泵入；医嘱9:30生理盐水+多巴胺160mg以20滴/分静脉输入，护理统计时间为8:30.

5、患者6月6日23:45入院，急救时间统计为6月6日01:45.

6、医护统计患者神志不一致。医生首次病程统计为患者神志清楚，护士交班统计患者神志不清，引起纠纷。护理统计1、3床患者医嘱为微量泵泵入补钾。1h后家眷发觉药物没有降低，护士检验发觉微量泵是坏了。

2、晨间急救患者，呼吸机一直报警，但找不到原因，后发觉湿化罐上的感应温度计破裂漏气。设备仪器1、医生医嘱未停55床患者长久口服药医嘱，下午才下术后医嘱停口服药。但护士核对时，服药本已送到中心药房摆药，（护士没有告知药房停止摆药，也没有抽出服药单），致药房摆放双休天的口服药，每天照常发药，次日医生因觉得停了长久给药，就又下了2次临时口服药，造成患者每天反复口服2次药，术后第二天大核对时发觉。

2、医嘱术前备皮，护士去做操作时患者外出，白班未交给中班，次日手术发觉患者未备皮。

3、护士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药单，致使患者漏服药。

工作流程4、手术后患者诉恶心、呕吐厉害，护士向患者解释后关闭镇痛泵，但未交接下一班。夜间，患者诉伤口痛，护士解释说,手术后伤口会痛，把医生叫起来处理。医生发觉镇痛泵关闭状态。

5.接手术患者到手术室行手术，术中使用抗生素医生医嘱为头孢曲松钠，而带入手术室的抗生素为头孢西丁钠。工作流程1.患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖17.6mmol/L,试用护士统计在护理统计单上，没有向老师和医生口头告知。医生医嘱输液有5%的葡萄糖输入2天后才发觉，再测血糖18mmol/L。

2.微量泵注射器与延长管接头脱开，掉在地上，无人发觉，血液流出约50ml，直到被护士长发觉。

3.糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱输入5%的葡萄糖液。

工作流程4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每七天血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发觉异常，并予以输入，造成患者血钾进行性升高。（患者死亡）

5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长久输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士予以下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。

6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。

《护士条例》第17条、31·条：护士发觉医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范要求的，应该及时告知医生。未提出或报告的，根据职责分工责令改正，予以警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年如下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。

其他7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家眷发觉液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。

8.接手术患者到手术室手术，发觉腕带住院号写错。

9.长久住院的慢性病人，护士觉得生命体征变化不大，随意填写成果，影响医生的判断，延误了病情，造成严重的后果。

其他护士随意篡改或无故不执行医嘱或迟延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或私自变化医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，假如血压异常升高不能及时发觉，势必引起严重的后果。

其他1.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）

2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒措施、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）

3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）

4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格权等）其他国外护理不良事件报告系统现状：

美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者能够报告自己发生的问题，也能够报告所见别人发生的问题，采用匿名形式对报告人严格保密。报告人不用紧张因报告受到处分和责备，所报告的资料不作为法律根据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发烧上报系统等。

美国根据根源性报告禁止高浓度电解质寄存于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表”。1、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不觉得液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不觉得意外坠床属于不良事件。错误操作没有造成病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒）

2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发觉。30.4%的护士对差错处理方式感到恐惊，害怕受到严厉处分。发生差错后紧张被惩处是当今医疗机构内病人安全增进的唯一最大障碍。

3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。阻碍护理不良事件的认知程度1、解除当事人的顾虑。如不署名上报不良事件；主动上报者免责；管理者关注对不良事件的分析；隐瞒不报加倍扣分。对不良事件性质作出评价：分为不可防止不良事件、发明条件能够防止、能够防止。

2、通畅自愿报告途径。（系统通畅、隐秘）

3、强化监督管理机制。不能完全依赖主动上报。护理管理者要经过多种方式搜集护理风险事件，围绕要点科室、要点人群、要点时段，抓住关键患者、关键制度、关键事件、关键人员、关键部门，全方位督查潜在安全问题。

自愿报告与强制报告相结合，能有利于不良事件的暴露。对明知故犯者不能一味的强调“无处分”，应按照管理要求予以处理。增进不良事件上报的管理1、根本原因分析法（RCA）：是一种追溯性医疗不良事件分析措施，该措施将分析要点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行的检讨上。

2、失效模式效应分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系统中找到原因，从根本原因上进行改善，能够防止同类事件的发生，或者前瞻性地分析系统和流程中可能存在的缺陷并加以改善。简介护理不良事件分析法

问题：发生了什么事？

原因：事情为何会这么发生？多问几种为何。

措施：怎样可预防再次发生类似事件?

例：输液事件：液体未滴完拔了针，为何→不懂得还有液体，没找到，为何→按照操作规程该有巡视卡，假如没有为何？假如有，为何还拔错？→是护士不想写还是不懂得要写？我们有流程吗？护士都会吗？成果是我们修订完善我们的流程，而且人人都会，都按规范的去做。

根本问题分析法1、流程图：用于分析护理警讯时间和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改善的有效性，评估患者结局的可视化工具。为管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。

2、鱼骨图：又称因果图，用于梳理已知成果与其全部可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。此工具能够辨认时间的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中反复屡次出现。

3、五问法：经过反复提问，简便迅速地揭开问题的表象，达成探究问题根本原因的工具，实际提问过程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何时？何人？怎样做？为何？护理不良事件常用分析工具美国医学研究院提倡自愿报告系统，以满足人们想经过分享医疗差错和不良事件信息来改善患者安全的愿望，提倡经过分享医疗差错和不良事件的有关信息，进一步保障患者安全。越来越多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能增进医疗质量和患者安全。

研究显示：病人因素家属因素术后体虚术前营养不足进食过少卧床时间过久不够重视未及时搀扶病房内无卫生间光线不足地面潮湿主动服务意识不强人员少宣教力度不够环境原因护士原因跌倒

导管滑脱鱼骨分析图

导

管

滑

脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差拒绝置管导管滑脱PDCA循环分析

管路滑脱目标P:计划D:实施C:检查D：处理S:标准化自行拔管发生率01.护理部修订导管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.导管滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。1.护士长组织护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作

1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。护士长定期组织导管护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化。

用药错误鱼骨图原因分析

用

药

错

误

管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识护士思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2