临床股骨颈骨折伴压力性损伤患者的个案查房

一例股骨颈骨折伴压力性损伤

患者的个案查房4

总结与反思3

护理诊断与措施②

病例资料疾病相关知识汇报内容疾病相关知识·

股骨头与髋臼相关节·

股骨头的外下方较细的部分即为股骨颈。·

股骨颈与股骨干的交界处交界处的外侧，有一向上的隆

起，叫做大转子，其内下方较小的隆起叫做小转子。·

大转子的内侧面有一凹陷称为梨状窝。·

大、小转子间，前有转子间线，后有转子间峭相连。两

者之间称股骨粗隆间。

股骨股骨：是人体内最长、最粗、承受应力最强的管状骨。股骨头股骨头凹股骨颈转子间线

小

转子粗线一股

骨

体内上保大转子转子间嵴—臀肌粗隆外

上

髁外

侧髁股骨颈骨折：指发生在股骨头至股骨颈基底部之间的骨折，为老年人最常见的骨折之一。随着人的寿命延长，其发病率日渐增高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题

股骨颈骨折01

畸形患肢呈外旋缩短畸形，外旋角度因损伤类型存在差异(通常30°-90°)04

功能障碍移位骨折伤后就不能坐起或站立部分无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自

行车。05

患肢缩短在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。03

肿胀股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节

囊和丰厚肌群的包围，因此，

外观上局部不易看到肿胀。02

疼痛髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。局部压痛，轴向叩击痛阳性。

临床表现压力性损伤损伤主要由持续或高强度压力、压力叠加剪切力导致

，同时受微气候(皮肤湿度、温度)、营养状况、

组织灌注、合并症(如糖尿病)及软组织自身耐受

性等因素影响。2025版指南在2019版基础上，进一步明确

“日常

用品压迫”“医疗器械长期接触”的致病作用，强调

损伤发生与多因素协同作用的关联。指皮肤和/或皮下软组织局部出现的损伤，常发生于骨隆突处、医疗器械接触部位或日常用品(如手机、眼镜架)压迫部位，表现为皮肤完整或开放性伤口。

压力性损伤的定义指南的更新·

美国国家压疮专家组(NPUPA)

在芝加哥召开的专家会议上正式通过术语更新决议，将“压力性溃疡(pressure

ulcer压疮)”统一更名为“压力性损伤(pressureinjury)”,加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。压疮专家组：

将

“压力性溃疡(pressure

ulcer

压疮)”统一更名为“压力性损伤(pressureinjury)”·

同时更新了分期系统，变更旨在涵盖皮肤完整但存在深层组织损伤的情况，避免“溃疡”一词的局限性。这变更体现了医学界对病理机制认识的深化，也为全球护理实践提供了更精准的指导框架。

压力性损伤的背景知识lI

期压力性损伤·

在2期压力性损伤中，出现部分皮层缺损，真皮层暴露，伤口床是有活力的，呈粉红色或红色，湿润，也可能表

现为完整或溃破的浆液性水泡。2025版补充版骨盆周围2期损伤多与微气候不佳、剪切力相关，足跟2期损伤常因剪切力导致，需针对性调整体位(如抬高足跟)和防护措施。1期压力性损伤·

皮肤完整，局部出现压之不变白红斑，在深色的皮肤上

表现可能不同。·

在可见的变化之前，可能出现压之变白的红斑或感觉、

温度或硬度的变化。2025版补充版若皮肤出现紫色/褐色改变，提示可能存在潜在深部组织损伤，加强监测并避免受压。

压力性损伤分期标准IV

期压力性损伤·

全层皮肤和组织缺损，伤口内筋膜、肌肉、肌腱、韧带、

软骨或骨骼外露或可直接触及。·

可见腐肉和/或焦痂，翻卷(卷边)经常出现。2025版补充版与3期损伤相同，需先判断痂皮稳定性，不稳定痂皮清除后再确认分期，避免因表面覆盖物误判损伤深度。Ⅲ期压力性损伤·

全层皮层缺损，可见皮下脂肪(脂肪)但筋膜、肌肉、

肌腱、韧带、软骨及/或骨骼没有暴露。·

脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。·

组织损伤的深度因解剖位置而异。2025版补充版若腐肉/焦痂覆盖伤口表面，需先评估痂皮稳定性，稳定痂皮暂不清创，不稳定痂皮清除后再明确分期。

压力性损伤分期标准病例资料入院日期：主诉：摔伤后左髋部肿痛活动受限3小时诊断：左股骨颈骨折、脑梗死恢复期、高血压、骨质疏松、胃癌术后手术日期：手术名称：左侧人工股骨头置换术床

籍号

：45床贯

：汉族姓

名

：职

业

：退休性别：男年龄：85岁

基本信息·

现病史：

患者3小时前不慎跌倒，左髋部着地、受力，随即出现左髋部疼痛伴活动受限，不能站立

即行走入院·既往史：

高血压(苯磺酸左氨氯地平片)、脑梗(阿托伐他汀钙、吲哚布芬、丁苯酞软胶囊)、

胃癌术后·

家族史：

无·

过敏史：

无·

生活自理能力：

平时自理；大小便正常·

社会与心理：家庭关系和谐，患者及家属能积极配合治疗基本信息一般情况：

入院神志清楚，测T:39.0℃、P:80次/分、R:19次/分、Bp:133/96mmHg、SpO2:99%视诊：神志清楚、平车病房、无法直立行走、痛苦面容、左下肢外旋、

短缩畸形触诊：左侧腹股沟区叩、压痛动诊：双上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左下肢肌力2级量诊：右测：髌骨中点上缘20cm:35cm;

髌骨中点下缘15cm:27cm左侧：髌骨中点上缘20cm:35cm;髌骨中点下缘15cm:28cm

护理查体

影像学检查术后X线术前X线评估项目入院时手术当天术后第2天术后1周Braden12131514跌倒/坠床高风险Barthel25204050NRS4122Caprini16191919误吸13131313NRS-2002营养5555肌力分级(下肢)左：2级右：5级左：2级右：5级左：4级右：5级左：4级右：5级谵妄评分0分髌骨中点上缘20cm左侧：35cm右侧：35cm左侧：35.5cm右侧：35cm左侧：37.5cm右侧：35

护理评分01-12在全麻下行“左侧人工股骨头置换术”,术毕安返病房，术中出血300

ml,

术后医嘱予一级护理、心

电监护及氧气吸入、止疼、消炎、雾化治疗。01-

08患者摔伤后左髋部疼痛伴活动受限由急诊拟“左股骨颈骨折”

入院，入院时测T:39.0℃,医

嘱予完善检查，心电监护及氧

气吸入、病重、抗凝治疗。01-

14医嘱予拔除尿管，患者体温偏高，予物理降温

后正常。于下午医护共

同协助床边站立并原地01-

09患者反复发烧，医嘱予完善血培养+药敏，雾化吸入，继续抗感

染治疗。01-

16遵医嘱停一级护理改二级护理，患者肛周

湿疹，予氢化可的松

软膏外用。01-18复查血常规示HB:62

g/L,

医嘱予皮下注射人促红素3000iu

口服琥珀酸亚铁缓释

治疗经过护理诊断与措施优先级序号护理诊断相关因素(依据)首优P1皮肤完整性受损带入I期压损(骶尾部、脊柱、左足跟)、Braden

12分、BMI15.3、

入院高热首优P2营养缺乏(低于机体需要量)BMI15.3、NRS-20025分、Hb62g/L、胃癌术后首优P3有感染的危险入院高热(39.0℃)、术后切口/引流管、营养不良、贫血中优P4有深静脉血栓的危险髋部骨折+人工股骨头置换术、术后卧床、左下肢肌力2级中优P5疼痛左股骨颈骨折、术后切口中优P6活动无耐力贫血(Hb62g/L)、营养不良、术后虚弱中优P7躯体活动障碍左下肢肌力2级、左股骨颈骨折术后次优P8有跌倒坠床的风险左下肢肌力2级、术后虚弱、高龄次优P9知识缺乏对疾病/康复知识了解不足次优P10焦虑疾病不确定感、康复预期担忧

护理诊断速览1.

动态评估：每班交接时全面检查骨隆突处皮肤，Braden

评分每3天复评1次2.

体位管理：每2小时协助翻身，采用30°侧卧位(避免90°侧卧加重骨突压力),半卧位时床

头≤30°,防止身体下滑产生剪切力3.

减压支持：使用交替式减压气垫床，足跟处垫软枕或专用减压垫悬空4.

局部护理：

I

期压损处避免按摩，可使用聚氨酯泡沫敷料保护；保持皮肤清洁干燥，失禁者性

位及时更换尿垫并使用皮肤隔离霜星

雌

B

辨

被情位释

性非关罪外醉①带入I

期压损(骶尾部、脊柱、左足跟);②Braden

评分12分(高风

险

)

;

③BMI

15.3

(

重

度

消

瘦

)

;

④Hb

62g/L(

重度贫血);⑤入院高

热39.0℃(消耗状态)护理目标

①

I期压损不进展至Ⅱ期；②骶尾部充血红斑7天内消退；③住院期间无新发压力性损伤

护理诊断与措施皮肤完整性受损(

压

力

性

损

伤

)护理措施11.

营养筛查：入院时完成NRS-2002,

每周复评1次，记录每日膳食摄入量2.

饮食干预：少食多餐(5~6餐/日),食物细软易消化；增加优质蛋白(鸡蛋、瘦肉、鱼虾、

牛奶);蛋白粉2次/日(每次6勺+温水冲服)3.贫血治疗：遵医嘱皮下注射人促红素3000iu/日，口服琥珀酸亚铁缓释片；必要时输注红细

胞4.

监测指标：每周复查血常规、血清白蛋白、前白蛋白①BMI15.3(

正常下限18

.5);②NRS-2002评分5分(≥3分为营养风

险

)

;

③Hb

62g/L

(重度贫血);④胃癌术后，进食量少；⑤术后创伤消耗增加护理目标

①1周内Hb

提升至≥90g/L;②每日经口+肠内营养总热量达标；③白蛋白回升至正常范围

护理诊断与措施营养缺乏(低于机体需要量)护理措施21.感染源排查：入院时已完善血培养+药敏，动态追踪结果；压损区域出现分泌物时及时留取培养护理措施2.体温监测：每日测体温4次，发热时每4小时复测；监测WBC、中性粒细胞绝对值、CRP、

降钙素原3.

无菌操作：换药、吸痰、引流管护理严格无菌；口、气道吸痰管分开4.

呼吸道管理：雾化吸入后协助咳痰/吸痰，每2小时翻身叩背，预防坠积性肺炎流

热

?

1

道5.抗生素管理：根据药敏结果遵医嘱使用敏感抗生素，避免无指征预防用药邪

世

津

函①入院体温39.0℃(已存在发热);②三处I期压力性损伤(皮肤屏障破

坏);③术后切口+引流管(侵入性通路);④营养不良+贫血(免疫力低

下);⑤卧床排痰不畅(肺部感染风险)

护理诊断与措施①

体温3天内降至≤37.3℃并稳定；②切口/压损无红肿、渗液、脓性分泌物；③感染指标恢复正常有感染的危险护理目标31.风险评估：使用Caprini量表术前及术后动态评估，高危者标识并加强预防2.药物预防：遵医嘱使用低分子肝素，准确记录注射时间及部位；观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、

血尿、黑便等出血征象3.

物理预防：无禁忌时使用间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜，每日穿戴8~12小时4.早期活动：协助踝泵运动(每日300~500次，分次完成),股四头肌等长收缩5.

观察指标：每日测量双下肢周径(髌骨上下缘固定位置),记录有无肿胀、皮温升高、压痛等①左股骨颈骨折+人工股骨头置换术(创伤大);②术后卧床+左下肢肌力2

级(活动受限);③高龄；④术后抗凝治疗(依诺肝素)已于9-30停用

护理诊断与措施护理目标

住院期间不发生下肢深静脉血栓；无肺栓塞相关症状有深静脉血栓的危险护理措施41.动态评估：每班使用NRS数字评分法评估疼痛，记录部位、性质、时长及诱因2.药物镇痛：遵医嘱按时给予镇痛药(如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等),采用按时给药而非按需给药，

维持平稳血药浓度3.

非药物镇痛：指导深呼吸、听音乐放松；翻身、换药等操作前15分钟给予预镇痛4.

体位管理：保持左下肢外展中立位，膝下垫软枕，足跟悬空；避免患肢内收内旋①左股骨颈骨折(骨膜及软组织牵拉);②人工股骨头置换术后切口；③体

位变动、翻身时牵拉；④左下肢外旋短缩畸形

护理诊断与措施①疼痛评分

(NRS)≤3分；②安静状态下无疼痛，活动时疼痛可控；③不影响睡眠及康复训练疼痛护理目标护理措施51.贫血纠正：遵医嘱使用EPO+

铁剂，必要时输注红细胞，目标Hb≥90g/L(同

P2)2.

循序渐进：床上被动活动

→

床上坐起

→

床边坐立

→

床旁站立(医护协助),根据疲劳程度调整活动量3.氧疗支持：活动前后监测SpO₂,SpO₂<94%时给予吸氧2~4Lmin4.

能量保护：集中护理操作，减少不必要打扰；协助完成进食、洗漱等日常生活活动5.呼吸训练：指导腹式呼吸、缩唇呼吸，改善通气效率①Hb

62g/L

(重度贫血

→

组织缺氧);②BMI

15.3(营养不良);③术

后

创伤应激；④左下肢肌力2级

护理诊断与措施①

5天内可耐受床上坐位30分钟；②1周内可耐受床旁坐立；③出院前可耐受床旁站立5分钟活动无耐力护理目标6护理措施1.

体位管理：术后保持左下肢外展中立位，使用梯形枕或外展枕，禁止内收内旋，防止人工髋关节脱位护理措施2.

预防关节僵硬：协助健侧主动活动及双上肢伸展、握拳训练3.

肌力训练：踝泵运动(每日300~500次),股四头肌等长收缩(10~15秒/次，5~10次/组，每日

3~

4组);肌力恢复至3级后开始直腿抬高训练4.

防脱位宣教：向患者及家属强调“三不”——不

跷二郎腿、不坐低矮沙发、不弯腰捡物；便盆使用

时避免髋关节屈曲>90°①术后3天内左下肢维持在功能位，无关节僵硬；②1周内左下肢肌力提升至3级；③出院前可使用助行器独立室内行走①左下肢肌力2级(无法对抗重力);②左股骨颈骨折术后需制动；③左下肢

外旋短缩畸形

护理诊断与措施躯体活动障碍护理目标71.风险评估：使用Morse评分表在入院、术后、状态变化时动态评估，≥45分列为高风险2.环境安全：床头悬挂防跌倒警示标识；床栏固定抬起；呼叫器置于易取位置；床脚轮锁定护理措施3.活动指导：严格执行“起床三部曲”——醒后卧床半分钟→坐起半分钟→站立半分钟，再行走4.生活辅助：穿防滑鞋；保持地面干燥；夜间协助如厕；严格留家属陪护5.宣教重点：告知易跌倒时段(夜间如厕、清晨起床、服药后30分钟内),提醒动作放慢①左下肢肌力2级(平衡能力差);②术后虚弱、体位性低血压可能；③高龄；④使用镇痛/镇静药物

护理诊断与措施有跌倒坠床的风险住院期间不发生跌倒坠床事件；患者及家属掌握防跌倒措施护理目标81.分阶段宣教：术前讲解手术及术后注意事项；术后指导康复训练及并发症预防；出院前强化居家护理要点护理措施2.

多样化形式：口头讲解结合图文手册、短视频演示，确保患者及家属听得懂、记得住3.

家属同步培训：指导家属协助翻身、观察皮肤、识别异常信号；出院前考核防脱位三禁忌4.用药教育：讲解抗凝药、铁剂、EPO

、镇痛药的作用、用法及副作用(如铁剂致黑便属正常现象)5.

书面指导：出院时提供康复计划及随访提醒

护理诊断与措施对术后康复、用药、并发症预防知识了解不足；

对压力性损伤预防缺乏认知①住院期间掌握疾病及康复相关知识；

②出院前能复述防脱位、防血栓、防压损要点知识缺乏护理目标91.

主动沟通：每日晨间护理时主动询问情绪状态，鼓励表达真实感受2

.

共情支持：使用共情话术(如“我知道您现在很担心，我们会

一

步步帮助您康复”),传递专业感和陪伴感3.目标分解：将大康复目标分解为每日小目标(如“今天完成5次踝泵运动”),增强自我效能感4.家属协同：指导家属多给予鼓励性语言，避免过度保护或指责，营造积极的家庭支持氛围5.睡眠管理：观察有无入睡困难、早醒等睡眠障碍，必要时请心理科/精神科协助干预①疾病不确定感(担心骨折预后、假体功能);②康复预期担忧(长期卧床、

康复时间);③术后疼痛及活动受限；④既往胃癌术后、脑梗史

护理诊断与措施①患者能主动表达担忧；②每日完成设定的康复小目标；③焦虑不影响夜间睡眠及治疗配合焦虑护理目标10护理措施护理诊断目标达成情况评价说明P1皮肤完整性受损达成I期压损未进展至Ⅱ期，骶尾部红斑于入院第6天消退，足跟处无恶化，住院期间无新发压损P2营养缺乏部分达成Hb由62g/L升至89g/L(未达90g/L),BMI由15.3升至15.8,营养状况改善但仍需持续干预P3有感染的危险达成体温于入院第3天恢复正常并稳定；切口愈合良好，无感染征象；血培养阴性，无新发感染P4有深静脉血栓的危险达成住院期间无下肢肿胀、疼痛，Homans征阴性，未发生DVT;规律抗凝治疗依从性好P5疼痛达成安静时NRS评分≤2分，活动时≤4分，睡眠未受影响，按时镇痛方案有效P6活动无耐力部分达成可耐受床旁站立3分钟(目标5分钟),Hb提升后耐力改善，仍需渐进训练P7躯体活动障碍☑达成左下肢肌力由2级恢复至3级，可在助行器辅助下室内行走20米，防脱位措施落实到位P8有跌倒坠床的风险☑达成住院期间未发生跌倒坠床事件，患者及家属掌握防跌倒措施P9知识缺乏达成患者及家属能复述防脱位三禁忌、抗凝药物注意事项、压损预防要点，宣教依从性好P10焦虑达成患者主动表达康复信心，配合每日康复小目标，睡眠改善，无明显焦虑表现

护理评价1.保持心情舒畅，饮食合理，多食高蛋白食物。如肉、蛋、鱼、豆制品等，并按时用药。2.

下床功能锻炼时最好有家人在旁保护，以免摔倒造成2次骨折。3.

螺钉内固定患者，六个月不能负重行走，病人应保持患肢外展中立位；4.

行半髋和全髋手术的病人，严禁侧卧、患肢内收、外旋、盘腿坐，以防脱位。5.注意观察患肢末梢血液循环、感觉、

运动情况，发现异常及时报告医生并做处理定期复

查，如有不适及时到医院就诊。

健康指导·避免重体力活动和奔跑等髋关

节大范围剧烈活动的项目；·避免在髋关节内收内旋位时从

座位上站起；·避免在双膝并拢双足分开的情

况下身体向术侧倾斜；·避免在不平整或湿滑的路面上

行走。·

不过度负重·

不做盘腿动作·

不坐矮凳子

出院指导四避免

02GreatertrochanterFemoral三不

01Intertrochantericare