护理不良事件分析修改

护理不良事件案例分析与对策护理部覃晓春2023年5月22日护理不良事件与护理安全有关知识护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响3护理不良事件分析与对策7一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中因为技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法估计到的或一般不希望发生的事件，一般称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。

不良事件分类：涉及患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失误吸或窒息、输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件。全球人关注患者安全－－美国护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于能够预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第八位超出了整年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、增长病人痛苦、增长病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。全球人关注患者安全———美国美国调查报告显示：医院内全部医疗差错、事故的发生率统计：医生占38%，护士占38%，药师占11%。医院其别人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。二、护理不良事件的分级0级：事件在执行前被阻止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无变化，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简朴处理；二、护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。三、发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象海恩法则海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同步，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此预防类似问题的反复发生，及时处理再次发生重大事故的隐患，把问题处理在萌芽状态。海恩法则（金字塔理论）海恩法则的精髓：法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的成果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人本身的素质和责任心。它关键要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头海恩法则的精髓：“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶尔，其实是多种不安全原因积累到一定程度的必然成果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发觉的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这么一种过程。假如注重每一种征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会降低甚至能够防止。然而在现实工作中，为何那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发觉并及时排除，而造成安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。“海恩法则”给我们的启示要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是造成安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。例如一种烟头可能会引起一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会造成一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警惕意识，善于从多种征兆中发觉苗头、从苗头中排除隐患。尤其要善于发觉和处理那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。

吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10全球关注病人安全我国文件显示护理不良事件发生率2.9～16.6％用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%能够经过系统的介入加以防止

四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病原因4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与如下原因有关：

四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与如下原因有关五、引起护理不良事件的有关原因主要是与护理人员本身有关的原因1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够

2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具有防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采用急救措施，以降低和降低因为过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在二十四小时内口头或电话向上级报告，重大过失应立即报告科主任、护士长和护理部（不得超出6小时）。向上级报告后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关统计、造成过失的药物和器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保存患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸收教训，做好质量改善。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室鼓励护理人员主动、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实主动采用补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类予以经济方面的奖励。不良事件上报的意义1.不良事件上报不代表临床成果，但显示对安全的注重程度2.有利于揭发无伤害或虚惊事件，及早发觉问题，落实预防效果，预防类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸收教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3.有利于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采用干预措施，有效降低恶性事件发生，尽量防止不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发觉和辨认复杂的系统问题，改善系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全的连续提升严罚、免罚与奖励一、免罚：1.隐患及无伤害的差错不处分。2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，予以减轻处分或免于处分。二、奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与提议的科室或个人予以奖励。2.对主动上报不良事件的非责任人，予以奖励。三、严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，造成患者严重后果者，一经查出，严厉处理。《二级综合医院评审细则》第三章患者安全2023年-2023年4月各科主动上报146件不良事件统计2023—2023年4月护理不良事件类型分级统计跌倒不良事件严重程度分析2023-2023年4月护理不良事件人员层次统计分析2023-2023年4月护理不良事件人员层次统计分析护理不良事件分析与对策首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们主动上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸收教训，及时发觉潜在的问题及系统中存在不安全原因，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提升我们对“错误”“免疫力”与辨认能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。院外参照案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷（Ⅳ级——输液反应）：2023年11月30日至2023年12月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发烧临床症状，经院感办调查，系因为治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制度；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药物管理不善，长久裸露寄存；有一次性注射器反复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；寄存无菌物品处不洁引起。

不良事件分析：发生不良事件的主要原因经过对护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是因为护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、核对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。护理不良事件起源及后果：起源于全院各个临床科室，发生率居前位的是：1、跌倒40例;2、给药错误34例;3、管道滑脱30例;4、烫伤15例5、抽血标本错误9例；6、漏执行医嘱3例;7、其他类共15例;虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了患者安全主要原因分析1.不能严格落实《核对制度》2.低年资护士专业知识欠缺3.对患者评估不足及沟通不良3.环境原因：4.管理不到位：不良事件的主要原因分析1、核对制度落实不到位：因不仔细执行多种核对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高百分比。详细表目前用药核对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查使用期，或核对患者方式不正确，造成用药错误或者标本采集错误。安全给药要求做到：正确的病人正确的药物正确的剂量正确的途径正确的时间正确的统计不良事件分析：发生不良事件的主要原因2、因为低年资护士较多，工作经验不足，对某些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，核对制度落实不仔细，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而造成护理不良事件的发生。3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等关键制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有仔细落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。不良事件分析：发生不良事件的主要原因4、安全意识欠缺：因宣传教育不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高百分比。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护降低、护士未及时发觉安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采用有效防范措施，入院评估是否精确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格核对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。预防护理不良事件措施二、预防护理不良事件发生措施1、严格落实护理关键制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检验计划，按计划进行检验和抽查，经常检验提问护士关键制度的掌握及落实情况。要点增长核对制度执行情况的检验频率，强化护士核对意识《核对制度》《身份辨认制度》《手术安全核查制度》以及11项关键制度

杜绝：说起来主要做起来次要忙起来不要预防护理不良事件措施2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室要点加强对本科疾病的常规培训，制定专科疾病护理常规，定时组织培训学习，不定时抽查护士对有关知识的掌握。组织护士学习有关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉推行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽视必须的核对环节。3、强化责任意识，推行职业职责。严格执行分级护理制度，亲密观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档预防坠床，悬挂安全警示卡，预防因护理人员疏忽大意而发生意