儿科学课件：儿童营养与喂养和营养障碍性疾病完整版

儿科学PEDIATRICS

儿童营养与喂养NutrionDuringChildren

教学目的

儿童营养基础1．掌握各期儿童的能量需要量，主要营养素的供给量及来源，以及三大产能营养素的特点和占总能量的比例2．熟悉小儿消化系统特点与临床关系婴儿喂养方法1．掌握母乳的优点及正确的哺育方法2．掌握各种奶制品的能量、主要营养素含量及喂养原则3．掌握婴儿食物转换选择的时间、食物的种类和方法4．熟悉泌乳及影响因素，熟悉母乳喂养禁忌5．了解泌乳生理膳食参考摄入量包括4部分（DietaryReferenceIntakes，DRIs)

估计平均需要量,EAR

推荐营养摄入量,RNIRNI=EAR+2SD适当摄入量,AI

可耐受上限摄入水平,UL

推荐营养摄入量（RNI）相当传统的RDA,可满足群体大多数个体的需要，是健康个体的膳食营养素摄入量目标。营养素与推荐摄入量婴儿消化系统功能发育与营养关系

婴儿喂养方法营养评价幼儿营养营养素分类(根据中国营养学会)能量：宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物微量营养素：矿物质（常量元素与微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）其它膳食成分：膳食纤维、水、其它生物活性物质能量分布特点distributionofenergy

m010203040506070809010013BMRexerciseSDAgrowthexcreta6岁年龄总能量需要量

0

12m95kcal/（kg·d）(*114kcal/（kg·d）)1y1100kcal/d2y1200kcal/d3y1350kcal/d5y1600kcal/d7y1800kcal/d10y2100kcal/d

总能量需要量

（2000年中国营养学会制定）(TheRNIsofenergyarethesameastheEARs.)*非母乳喂养加20%宏量营养素ENERGYPRODUCED0～6m45%～50%7～12m35%～40%优质goodquality提高利用率

微量营养素矿物质（常量元素与微量元素）

维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素）微量元素

某些元素体内含量少，需通过食物摄入，有一定生理功能的为微量元素。

8种必需微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁；

5种可能必需元素：锰、硅、硼、矾、镍；

8种有潜在毒性，但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素：氟、铅、镉、汞、砷、铝、锂、锡。矿物质Minerals常量元素MacroelementsCa、P、Mg、Na、Cl、K、S

微量元素Traceelements

Fe、I、Cu、Zn、F、Cr、S

铁吸收的百分比%米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉必需微量元素RNIFeZnI0~6m0.3mg/d1.5mg/d50μg/d7~12m10mg/d8mg/d50μg/d1~10岁12mg12.0mg90μg

婴儿VITAMINSRNI

*VitA400µgRE/d*VitD10µg/dVitC40～50mg/dVitB10.2～0.3mg/d

*VitA1µgRE=3.3IUVitD1µg=40IU膳食纤维

水其他膳食成分纤维素Cellulose（>6月龄）

吸收水分，软化大便;

增加大便体积，促进肠蠕动;

无氧酵解，产生短链脂肪酸。水Water婴儿可从乳汁中获取充足水（避免给婴儿过多的水或果汁）营养素与摄入量婴儿消化系统功能发育与营养关系

婴儿喂养方法幼儿营养营养评价消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收与进食技能有关的消化道发育

婴儿消化系统功能发育与营养关系

gastroentericdevelopmentandnutrition消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收蛋白质protein

吸收：部分以吞饮方式吸收生理意义：吸收大分子

消化：胃蛋白酶pepsin3月后活性增加18月时达成人水平

胰蛋白酶trypsin1月已达成人水平

脂类吸收:胃酸分泌（pepticacidsecretion）消化：胃脂肪酶(HGL)

胰脂酶（pancreaticlipase）：新生儿期几乎无法测定

2岁后达成人水平母乳的脂肪酶:补偿胰脂酶不足肠脂酶（entericlipase）：生后不足

碳水化合物CHO

单糖saccharides出生吸收较好

双糖disaccharidases胎儿3月后所有双糖酶出现胎儿8月:蔗糖、麦芽糖酶活性达最高足月:出生乳糖酶活性高多糖（淀粉starch）唾液腺淀粉酶salivaryamylase:胰淀粉酶pancreaticamylase:3月后逐渐增高

2岁达成人水平小肠α-淀粉酶α-amylase:

小结summary婴儿消化功能的成熟也同样遵循发育不平衡的规律和逐渐成熟的过程婴儿消化蛋白质能力强，可满足生后生长需要。

婴儿胃脂酶、母乳中的脂肪酶可代偿胰脂肪酶的不足。

婴儿早期对单、双糖的消化能力较好，对多糖消化较差。

婴儿食物选择应符合发育成熟总规律，不宜过早添加固体食物，特别是淀粉类、鸡蛋等。消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收与进食技能有关的消化道发育婴儿消化系统功能发育与营养关系gastroentericdevelopmentandnutrition出生具有的一种最基本的进食动作解剖特点－吸吮

口腔小舌短而宽（舌系带固定）颊脂肪垫唇肌发育好觅食反射

rootingreflex吸吮sucking舌软腭吞咽发育有效吞咽软腭食物团块口腔吞（swallow)

挤压反射extrusionreflex

新生儿至3

4月挤压反射

“厌新neophobia”

最初的对新食物的抵抗可被认为是适应性功能。

咀嚼(chewing、mastication)有节奏的咬运动、滚动、磨—口腔协调代表小儿消化功能发育成熟

感觉发育：味、嗅、视后天咀嚼行为的学习敏感期：4～6月动作发育：可坐，手到口口腔刺激:萌牙喝drinking始上唇吸杯中物，咬杯缘、咂吞；至下颌固定杯缘稳，上下唇吸，吞饮。训练婴儿

7月左右咬嚼指状食物、从杯咂水;

9月学用勺自喂；

1岁断离奶瓶。

均有利于儿童口腔发育成熟营养素与需要量婴儿消化系统功能发育与营养关系婴儿喂养方法幼儿营养营养评价婴儿喂养方法（feedingofInfants）

母乳喂养人工喂养其他食物的引入母乳喂养母乳的优点营养丰富

母乳牛乳理想标准E(kcal/dl)6769CHO(g)6.9(41%)5.0(29%)40%～50%FAT(g)3.7(50%)4.0(52%)50%PRO(g)1.5(9%)3.3(19%)11%宏量营养素产能比例适宜ß-lactose（ß-双糖）

含量丰富利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长肠道合成B族维生素促乳糖蛋白形成利于脑发育

促进小肠Ca的吸收形成螯合物;pH下降很少产生过敏乳清蛋白（WHEY）

/酪蛋白（CASEIN）=4:1蛋白质脂肪

含不饱和脂肪酸较多，占总能量

4%～5%，初乳中更高;

含胆固醇高有利于脑发育母乳：250～350μmol/L

牛乳：10μmol/L

脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收

以长链脂肪酸为主，胃刺激少适于婴儿肾功能发育低电解质、蛋白质分子小

肾负荷(mOsm/L)

Ca吸收好：Ca:P=2:1(1～2:1)

含乳糖、蛋白质利于吸收脂肪易于消化，不形成“皂块”Zn利用率高:Fe吸收率高:

母乳0.05mg/dl,吸收率49%;

（牛乳0.05mg/dl,吸收率4%）乳铁蛋白：铁结合蛋白

丰富的SIgA乳铁蛋白生物作用

含不可替代的免疫成分

（营养性被动免疫）

其他因子:

双歧因子溶菌酶补体细胞:巨噬细胞85%～90%

淋巴细胞10%～15%上皮生长因子

生长因子

生长调节因子牛磺酸：激素样蛋白：其他适温、新鲜、无菌、适量、经济；亲子关系；有利母亲健康。

VitD、VitK的补充

VitD、VitK含量比较

——————————————

母乳牛乳RNIs

——————————————

VitD(µg/L）0.1～1110µg

/d

VitK(µg

/L)2～3305～

10

µg

/d

——————————————母乳的成分变化

初乳过渡乳成熟乳PRO22.515.611.5FAT28.543.732.6CHO75.977.475.0矿物质3.082.412.06Ca0.330.290.35P0.180.180.15哺乳期母乳成分变化(g/L)IIIIIIPro11.89.47.1Fat17.127.755.1一次哺乳时乳汁成分的变化（g/L）建立良好的母乳喂养1.孕期营养2．乳头保健3．刺激PRL分泌

(1)尽早开奶

(2)按需哺乳

(3)不用奶瓶4.促进乳房分泌5.母亲心情愉快断离母乳断离母乳期:其他食物引入至完全替代母乳方法：>3个月龄后定时哺乳

>4～6月断夜间奶培养对其他食物感兴趣进食技能的培养断离母乳:配方奶(800ml/d)完全替代母乳

<12月(18月)生理性断乳母亲可继续哺乳的情况：一般的感染性疾病；

感染HBV(生后12h给HIG,HBV疫苗）；

CMV(+)的母亲；

TB感染，无临床症状。非生理性断乳

(不宜哺乳的情况)

感染HIV、严重疾病

婴儿喂养方法（FeedingofInfants）

母乳喂养人工喂养其他食物的引入

酪蛋白含量高

肾负荷重

免疫因子少

牛乳成分不适合婴儿

宏量营养素比例不宜乳糖含量（g/100ml）宏量营养素比较（E%）

母乳牛乳PRO919FAT5052CHO4129E(kcal/dl)6769

酪蛋白含量高:

酪蛋白:乳清蛋白=82:18(4:1)

含磷高，易形成较大凝块配方奶以牛乳为基础的改造与强化，使三大产能物质成分、比例接近母乳；常强化VitD,Fe,VitC,Zn等。按年龄选用

牛乳的改造freshcow’smilkmodification

重量（W）/容量（V）

（1:7）奶粉调配

132g(30勺):900ml水1000ml奶奶液量=奶粉量g×7.51勺奶粉(4.4g)30ml水

estimationofthemilkintake奶量估计（计算）

EAR95kcal/（kg·d）≈100kcal/（kg·d）500kcal/100g配方奶规格婴儿需要配方奶20g/（kg·d）鲜牛奶：67kcal/100ml,8%糖牛乳=99kcal

100kcal100kcal/100ml(32+67)∴

8%糖10s0ml/（kg·d）代授法:>4～6月龄，逐渐断离母乳补授法:<4～6月龄,母乳量不足每次以兽乳补充（维持血PRL浓度）（逐渐降低血PRL浓度）以配方乳依次完全替代母乳部分母乳喂养婴儿喂养方法（FeedingofInfants）

母乳喂养人工喂养其他食物的引入Why产后6月母乳营养价值下降，不能满足婴儿生长需要,如铁营养素；婴儿消化道发育逐渐成熟（酶、咀嚼、吞咽、牙萌出等）。

When

约4～6月（Wt6.5～7kg)

发育成熟：肠道免疫状况可控制头在需要时转向食物（勺）或吃饱后把头转开信号：在几周安睡后常于夜间醒来或通常进食后不满足体重增长<身长过早：Before3months

增加食物过敏机会增加肠道感染机会影响母乳铁的吸收过晚：After7months

营养不足眷恋母乳

味觉发育不良易于吸收，能满足生长需要

不易产生食物过敏

补充铁元素WhatHow—习惯、学习过程由少到多：1勺→2勺→多勺→一餐→适应一种到多种：如蔬菜泥的引入每种约3～7日→刺激味觉的发育易发现过敏食物第一种引入的食物其次是蔬菜、水果最后添加食物：肉、鱼类（7～8月）

蛋（9～11月）母乳喂养儿——配方奶

人工喂养儿——强化铁的谷类食物

由细到粗（咀嚼、吞咽）：碎末→成人软食用勺→口腔协调最后引入其他动物性食物肉、鱼类(7～8月)蛋(9～11月)谷类食物为主乳类为辅食物转换年龄(月)食物性状

餐次主食其他食物进食技能9～12

碎食物软食、碎菜、碎肉

2～3次奶2餐谷物抓食

指状食物

鱼、豆腐、水果1次水果自用勺断奶瓶７～8

末状食物粥（烂面）、肉末３次２餐粥用勺喂配方米粉、鱼泥、1次水果学用杯豆腐、蛋、水果泥4～6泥状食物菜泥、水果泥、６次奶逐渐１次用勺喂强化配方米粉、（停夜奶）配方奶0～4

液状母乳6～8吸吮食物种类幼儿营养与膳食安排幼儿进食特点生长速度减慢心理行为影响家庭成员的影响进食技能发育状况食欲波动幼儿膳食安排

蛋白质每日40g左右，其中优质蛋白(动物性蛋白质和豆类蛋白质)应占总蛋白的1/2。蛋白质、脂肪和碳水化物产能之比约为10%

15%:25%

30%:50%

60%。但膳食安排需合理，四餐（奶类2，主食2）二点为宜。营养状况评价的原则膳食调查称重法：实际称量各餐进食量，以生/熟比例计算实际摄入量。查“食物成分表”得出今日主要营养素的量（人均量）。询问法：多用于个人膳食调查，采用询问对象刚刚吃过的食物或过去一段时间吃过的食物。询问法又分24小时回忆法、膳食史法和食物频度法了解膳食习惯。记帐法：多用于集体儿童膳食调查，以食物记出入库的量算。记帐法简单，但结果不准确，要求记录时间较长。膳食评价将膳食调查结果与DRIs比较营养障碍疾病

NUTRITIONALDISORDERS营养不良性消瘦

(婴儿萎缩症)(InfantileAtrophy)

营养不良MALNUTRITION肥胖症OBESITY蛋白质营养不良PROTEINMALNUTRITION营养性疾病蛋白质-能量营养障碍维生素/微量元素障碍蛋白质-能量营养不良Protein-EnergyMalnutritionPEM要求了解营养不良的病因和病理生理掌握两种重度营养不良的临床表现熟悉营养不良的治疗了解营养不良的预防定义由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症主要见于3岁以下婴幼儿以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征常伴有各种器官系统的功能紊乱临床类型体重为正常%按身高的体重生化改变水肿皮肤毛发改变I度90~76稍低---II度75~61低+--III度消瘦<=60明显低+--水肿60左右低+++++消瘦-水肿<=60明显低+++-消瘦型能量供应不足为主水肿型蛋白质供应不足为主消瘦-水肿型介于两者之间临床类型营养不良食物摄入不足或不充分消化吸收不良需要量增加

饮食习惯不良喂养不当精神因素先天营养基础差疾病病因病理生理组织器官功能低下消化系统改变：中枢神经系统改变：循环系统：肾脏：重吸收功能障碍尿多比重下降收缩力↓脉细弱表情淡漠，反应迟钝消化液↓酶活力↓肠蠕动↓腹泻病理生理新陈代谢异常糖代谢异常:脂肪代谢异常:蛋白质代谢异常:水盐代谢异常:糖原不足血糖下降低血糖,昏迷胆固醇↓肝脏变性负氮平衡低蛋白血症水肿影响Na+-K-ATP酶的运转酸中毒低镁血症低钾血症等病理生理免疫功能受损胸腺淋巴组织萎缩非特异性免疫功能下降特异性免疫功能下降皮肤粘膜屏障白细胞吞噬功能补体功能细胞免疫功能体液免疫功能临床表现体重不增是营养不良的早期表现临床表现腹部躯干臀部四肢面颊皮下脂肪消耗顺序胸腺、淋巴组织萎缩

抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱临床表现临床类型胎儿期的营养不良新生儿营养不良3岁以上小儿营养不良临床表现安徽”大头娃娃“事件临床表现全身消瘦较轻，反应淡漠，体温较低凹陷性水肿皮肤干燥，色素沉着Kwashiorkor临床表现毛发干枯，指甲生长缓慢腹泻、呕吐症状重，易发生低血糖对脑组织危害颇大，认知思维等能力差Kwashiorkor并发症营养性贫血维生素及微量元素缺乏反复呼吸道感染结核病鹅口疮自发性低血糖实验室检查血糖↓血胆固醇↓血淀粉酶↓

血浆胰岛素生长因子（IGF-1）↓血脂酶↓血胰酶↓血浆↓免疫功能↓血前蛋白(PAS)↓血浆白蛋白↓血转铁蛋白↓视黄醇结合蛋白(RBP)↓

血VitA,B,C↓电解质紊乱尿肌酐↓尿羟脯氨酸↓酮尿症诊断体重低下生长迟缓消瘦诊断W/A<中位数-2SD

中度:W/A<中位数-(2SD～3SD)

重度:W/A<中位数-3SD

体重低下Underweight诊断

Height/age<中位数-2SD

中度:Height/age<中位数-(2SD～3SD)

重度:Height/age<中位数-3SD

生长迟缓Stunting诊断W/H<中位数-2SD

中度:W/H<中位数-(2SD～3SD)

重度:W/H<中位数-3SD

消瘦Wasting治疗处理危机生命的并发症Resomal口服补液，严重脱水静脉补液纠正酸中毒治疗休克减轻维生素A缺乏引起的眼部损害控制感染治疗祛除病因调整饮食原则:由少到多，由稀到干，由单一到多样化直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。能量：中、重度251.0--502--711.0kJ/kg/d

（按实际体重、实际身高的平均体重、年龄的平均体重计算，逐步少量增加）蛋白质：1.5～2.0—3.0～4.5g/(kg·d)开始增加微量元素及维生素：F-100治疗促进消化各种消化酶以辅助消化对食欲差者可用胰岛素病情严重者可用氨基酸、脂肪乳剂等其他纠正贫血中医中药治疗精心护理治疗治疗治疗中度营养不良去病因补充适量蛋白质、能量和相应的营养素重度营养不良控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白、高能量预防作好孕期保健症加强对婴幼儿营养指导作好婴幼儿生长检测作好疾病防治工作其他预防胎儿期和儿童期早期营养不良增加了青少年和成年期发生肥胖和心血管相关疾病的机会。处于营养不良恢复期的儿童期身体组成成分有一些变化,即,脂肪与瘦组织的比例增高,引起相应的代谢变化导致肥胖发生低出生体重或出生体格过小均导致后期与肥胖相关的疾病,如高血压、冠心病、非胰岛素依赖糖尿病增加营养不良与肥胖小儿单纯性肥胖Simple

obesity要求了解肥胖症的定义和诊断标准了解肥胖症的临床表现了解肥胖症的预后熟悉肥胖症的治疗方案定义是与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足、行为偏差为特征，全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可称为肥胖概况概况我国儿童期单纯性肥胖的近况及特点单纯肥胖症和超重地理分布:南片、北片高,中片低脂肪重聚年龄:5岁学龄前儿童单纯肥胖症检出率高增长速度快:肥胖检出率年增长值男为10%，女为8.7%，按年龄组计算为8.3%-19.6%，按肥胖度计算大多数年龄组的中度肥胖年增长率可高达29.2%（1996年）病因能量摄入过多活动量过少遗传因素精神创伤中枢调节失衡营养素摄入>机体消耗

多余的能量转化为脂肪

脂肪细胞数量

脂肪细胞体积

肥胖病生肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕动脉硬化冠心病高血压病生痛风临床表现食欲旺盛喜食甜食和高脂肪食物最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年明显肥胖者常有疲劳感体格检查：临床表现体脂丰满，分布均匀皮肤紫纹扁平足和膝外翻男性阴茎隐藏在脂肪组织中临床表现易感染心肺功能不全

心理障碍

成年期并发症

高血压冠心病

糖尿病胆石症痛风并发症实验室检查甘油三酯胆固醇血糖胰岛素脂肪肝生长曲线的应用：定期检查发现生长速度的变化以确定生长的正常或异常膳食计算（摄入量评价-高危因素）体格检查（发现异常）病史收集（寻找病因）实验室检查（确诊依据）诊断轻度肥胖:20%～29%中度肥胖:30%～49%重度肥胖:>50%体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%～19%为超重，超过20%诊断为肥胖症诊断身高别体重标准例1有一个男孩7岁,身高130cm,体重34kg身高70%80%85%90%中位数110%120%130%150%12818.821.522.824.226.929.532.234.940.312919.221.923.324.727。430.232.935.641.113019.622.423.825.228.030.833.636.442.013120.022.924.325.728.631.434.337.142.913220.423.324.826.329.232.135.037.943.813320.923.825.326.829.832.835.838.744.7例2有一个女孩10岁,身高140cm,体重44kg身高70%80%85%90%中位数110%120%130%150%13823.226.628.229.933.236.539.843.249.813923.827.128.830.533.937.340.744.150.914024.327.829.531.234.738.241.645.152.014124.828.430.131.935.539.042.646.153.214225.429.030.832.636.339.9