医院感染风险评估

现场评审中医院感染管理条款掌握及统一要求曲靖市第二人民医院感染管理科时双兰新周期医院评审原则新周期医院评审原则一直坚持“以人为本，以病人为中心”，以体现医院整体为原则，以实现医院安全为目的，以坚持改善医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和可操作性，增进医院明确本身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立监管原则提升了根据新周期医院评审第一部分：分组：综合管理组：行政管理部门、后勤保障部门、总务部门及部分临床/医技科室医疗药事组：医疗有关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门护理院感组：护理有关管理部门、临床科室、医技科室及院感部门单病种组：医疗、护理、医技、药事、院感及其他有关部门护理院感组共203条：其中涉及15个关键条款，院感共同条款30条款与医院感染管理有关条款40条（原来18条款）4.6手术治疗管理与连续改善4.10感染性疾病管理与连续改善（9感染条款）4.12康复治疗管理与连续改善4.164个条款4.19输血管理与连续改善（22条款）4.21介入诊疗管理与连续改善（12条款）4.22血液净化管理与连续改善（19条款）4.26其他特殊诊疗管理与连续改善（10条款）第二部份：追踪检验流程个案追踪：可根据多种类型的患者就诊流程，以检验多学科协作、患者权益、员工资质等有关原则条款的符合程度系统追踪：根据条款检验药事管理、院感管理和质量安全管理，要点追踪各委员会在确保医疗质量过程中所发挥的作用新周期评估成果鉴定更注重制度、规范及多种管理要求的执行，强调过程质量、执行过程的科学性成果评价原则和体现方式以全方面质量管理的PDCA过程管理措施进行现场评审中存在问题和处理措施评审要素：对有关条款的统一要求等级医院评审关键以病人为中心跟踪服务全过程以医疗质量与安全为要点，强调全员执行评审模式变化评审形式的变化查阅资料的措施变化考察现场的措施变化：应用追踪检验法，系统追踪、个案追踪评审形式变化医院派出掌握本身情况能够与评审员进行讨论的人员参加感染管理系统追踪人员涉及：感染管理专职人员护理部副主任要点科室护士长临床药师微生物检验人员临床兼职医师负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员采购部门人员分管领导评审形式变化召开小型会议，经过讨论，了解医院感染管理所处的水平怎样定义感染病人和医院感染病人怎样分析感控数据详细感控活动中的亮点及存在的问题出现不明原因发烧病人怎样应对怎样根据感染性疾病诊疗采用隔离措施查阅资料的措施变化查阅临床各科的有关资料不但是查阅感染管理科准备的资料！查阅临床各科的有关资料

感染管理有关制度制定与执行感染管理有关问题的发觉及改善有关培训......查阅主管部门的有关资料

作为主管部门的感染管理工作的监管统计及连续改善---体现PDCA查阅感染管理科的有关资料

要点是怎样发挥三级网络作用怎样分析监测资料反馈监测成果是否有效怎样拟定监测目的怎样监督管理怎样连续改善

考察现场的措施变化利用医院提供的布局图设计检验途径科室对感染管理工作的计划及连续改善，感控小组活动统计——科室层面的医院感染管理手卫生依从性及洗手正确率VAP、CRBSI、CRUTI、手术部位等要点部位感染预防与控制措施执行情况多重耐药菌感染预防控制措施的落实情况消毒隔离现场评审中存在的问题客观：环境原因对新的评审措施培训不够学习机会不多主观：个人原因对有关法律法规的学习、了解不到位知识更新慢缺乏全局观念举例：手卫生每次洗手几秒钟？《医务人员手卫生规范》：仔细揉搓双手至少15秒以上有的教授：每一步15秒？举例：院感要查手术室？觉得无手术室详细条款手术部位感染预防与控制与手术室亲密有关，（GB50333）必查！举例：改造建筑布局，顾此失彼？只考虑局部，未考虑全局。检验科改建、供给室改建、新生儿室改建……必须充分考虑：是否影响到其他主要条款，如消防（★）！对评审教授的要求同质化的要求加强有关法律法规措施指南学习；新的评审措施的学习；把203个条款装进脑子里；正确把握原则：评审要素；统一评审原则，把握评审尺度；摒弃个性：不代表任何个人、任何医院。评审原则涉及的医院感染有关法律法规《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗废物管理条例》《医院感染管理措施》《医院感染监测规范》《手术部位医院感染预防与控制技术指南（等共4个指南）》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医院隔离技术规范》《医疗机构消毒技术规范》《抗菌药物临床应用管理措施》2023-2023全国抗菌药物临床应用专题整改活动方案《处方管理措施》《医院消毒供给中心：3部分》……追踪措施学选用下列任一点作为追踪的起点：多重耐药菌报告单临床治疗性使用抗菌药物的病历感染管理科已确认的医院感染病例在手术室（或临床任一科室）查到清洗不洁净的器械……系统追踪、个案追踪系统追踪多重耐药菌报告单：检验科拟定多耐的程序临床接到告知后一系列措施的落实情况（多重耐药菌SOP）执行情况医生：做什么？做了吗？做对了吗？护士：做什么？做了吗？做对了吗？感染管理科的监管痕迹——专职人员100%随访药学部：抗菌药物合理利用指导医务部：必要时组织多学科会诊连续出现3例以上多耐时科室有无开会讨论，措施是？考察多耐管理方面的多部门协作机制以及控制效果体现多层面、多维度评价医院的原则4.20.5.2★有多部门共同参加的多重耐药菌管理合作机制管理体系是否健全：医院多学科、多部门协调管理组织架构有或无，制度流程是否建立而且能够运营，监管职能是否落实，工作效果怎样评价等专业上涉及手术和非手术临床科室，又要涉及医用废弃物的处理科室和环节；人员几乎要涵盖全院全部员工信息可来自：病历、检验报告、院感日常监管等资料，从这些信息中看医、护、药师、院感、检验等科室和有关部门合作情况，所以判断该院多部门、多学科协作机制是否有效运营系统追踪查阅运营病历：使用抗菌药物的、多耐感染的、产科产后病历考察抗菌药物临床合理使用有关问题预防性使用抗菌药物：什么时候用？在哪里用？用什么？用多久？治疗性使用抗菌药物：用药根据？微生物送检？是否根据药敏调整？分级使用（非限制级、限制级、特殊级）？药学部门的介入？要点科室前5位医院感染病原微生物（访谈）细菌耐药监测资料细菌耐药预警机制，怎样干预？效果？多耐感染：隔离医嘱？病程统计是否反应？隔离标识？

多重耐药菌感染的防控案例案例描述：多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的要点工作，多部门共同参加的多重耐药菌管理与合作机制，对提升医疗质量、确保患者安全和抗菌药物的合理使用具有非常主要的作用检验措施：采样地点：多重耐药菌感染的高发部门（如各类ICU）采样内容：多重耐药菌感染的监测措施、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用）的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改善和改善的效果详细措施：1.检验医院多重耐药菌感染的高发部门（如ICU），了解多重耐药菌感染的监测措施、信息的起源与及时性、资料的分析与利用、控制措施的落实等2.检验医院感染部门的督查情况、临床的改善及改善效果等相应评审条款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.14.15.5.24.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3手卫生管理案例案例描述：手卫生是防控医院感染最简朴、有效、以便和经济的措施，涉及整个诊疗环境和诊疗过程，全部医务人员均应遵照。检验措施：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤部门的有关人员等采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性详细措施：医院感染防控要点部门（ICU、手术室、新生儿病房、内镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求医务人员手卫生知识、正确性与依从性；后勤部门如医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。检验是否有自查与督查、是否有改善措施、改善的效果怎样等相应评审条款：3.4.1.13.4.2.14.5.8.34.9.4.14.20.4.14.20.5.15.5.1.4.15.5.3.4.1医院感染管理知识培训管理案例描述：落实医院感染的防控，首先应具有相应的医院感染防控知识，有关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。检验措施：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、内镜室等）的医师、护士、护理员、保洁员和后勤有关人员等采样内容：医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果详细措施根据不同类别人员的工作特点而设计有针对性的培训内容，检验其对院感知识与技能的掌握情况，如医生要点检验医院感染的诊疗、抗菌药物的使用、医院感染（含暴发）的报告、无菌操作、手卫生等；护士要点问询保洁、消毒、手卫生等有关知识；后勤有关人员问询保洁、医疗废物的转运、暂存、空气净化的管理，手卫生知识等。根据知识掌握情况、了解培训计划、方式及其效果。相应评审条款3.4.2.14.2.6.14.6.5.14.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.3.24.10.4.14.10.5.14.16.2.54.20.2.14.20.4.14.20.5.34.20.6.14.20.7.14.21.3.44.21.5.14.22.6.25.4.6.15.5.1.4.15.5.2.2.15.5.2.4.15.5.2.5.15.5.3.4.16.8.4.1医院感染监测案例案例描述：医院感染监测是制定医院感染防控策略的根据和医院感染防控的基础，同步也是评价防控措施效果的手段检验措施：采样地点：医院感染高发部门（如各类ICU）采样内容：检验医院感染【如呼吸机有关性肺炎（VAP）、导尿管有关尿路感染（CAU-TD）的监测措施、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改善和连续改善的效果详细措施到医院感染高发部门（如各类ICU）检验医院感染的监测措施、资料的分析与利用、控制措施的落实、连续改善及其效果等；医院感染管理部门的督查、指导情况；信息系统对医院感染监测工作的支持情况相应评审条款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.14.15.5.24.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3评审要素：对有关条款的统一要求隔离标识：目前的医疗环境，还是不能做得太直白了，提议在病历本粘贴即可。（不在床旁及病房门上挂隔离标识评审要素：对有关条款的统一要求产后病历：胎盘处理，与科室登记本核对系统追踪

感染管理科已确认的医院感染病例：临床对医院感染诊疗原则的掌握感染上报程序医院染监测数据的分析利用特殊情况的预警干预考察医院感染诊疗、报告、监测、预警、暴发处置个案追踪在手术室（或临床任一科室）查到清洗不洁净的器械供给室工作情况布局流程从污染器械回收直至灭菌完毕的整个过程，清洗消毒灭菌的制度、流程、培训、操作、监测（质控）39ICU医院感染防控ICU人员配置是否满足感染防控要求查看ICU医院感染防控制度环境消毒是否到位ICU布局是否符合医院感染防控要求手卫生设施和依从性个案追踪 *

评审要素：对有关条款的统一要求

院领导注重——感控纳入医院总体工作规划，纳入质量与安全管理目的；定时召开医院感染管理委员会会议，研究、决策院感重大问题；配齐专职人员。专职人员履职——按《医院感染监测技术规范》要求开展监测（监测的清单），对各部门的监管，有痕迹，体现连续改善。全员掌握、执行、落实有关规章制度——全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理有关制度及要求并执行，评审要素：对有关条款的统一要求

规章制度的建立和完善1.涉及关键条款的必须有院发文：手卫生；呼吸机有关肺炎、导管有关血流感染、尿管有关尿路感染（如下简称“三管”）的预防与控制措施；手术部位感染的预防控制措施。2.《制度》一定要结合医院实际，要有制定日期，体现连续改善。评审要素：对有关条款的统一要求

培训1.至少应该对手卫生、医院感染概念、医院感染暴发处置流程、职业暴露、三管一部位感控、多重耐药菌感控、消毒灭菌（新《医疗机构消毒技术规范》）进行培训。2.每一次培训必须有告知、签到、课件、照片、试卷、总结，装订成册。3.系统追踪：对所到科室就以上内容进行访谈，假如访谈成果不满意，则追踪培训。评审要素：对有关条款的统一要求

医院感染风险评估（★）:1.目前没有统一的原则，可从病人（高危）、环境（布局流程）、侵入性操作、感控措施的执行情况（手卫生依从性、消毒隔离）、多耐检出率等方面进行综合评估，找出本院感染高风险科室——基于日常监测2.制定针对性的控制措施：主要！一定要结合本院实际。评审要素：对有关条款的统一要求

4.20.3.2★【C】2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。风险评估：风险事件发生之前或者之后，该事件给人们生活、生命、财产造成影响威胁和损失，进行量化评估工作，评估某一件事损失程度。

评审要素：对有关条款的统一要求

风险评估发生的频度产生的后果准备情况针对性的措施控制效果评估频度：至少一年一次评审要素：对有关条款的统一要求

三管一部位数据起源追踪（★）：主要考察临床医生对医院感染诊疗原则的掌握，以及院内感染上报流程。三管感染的预防措施？重症医学科医生护士人人掌握手术部位感染的预防措施？与手术有关人员人人掌握：术前、术中、术后。重症医学科对三管监测数据的分析，存在问题的总结：发生感染的原因？怎样控制？效果怎样？体现连续改善。评审要素：对有关条款的统一要求

手卫生（★）1.手卫生培训2.手卫生设施：洗手水龙头（要点部门应为非手接触式）、干手纸巾、洗手图（六步/七步洗手法)3.知晓率100%：洗手指针（手卫生时机）、洗手时间（整个过程至少15秒）。4.外科洗手正确率100%：措施环节全院统一（外科洗手/手消毒图），有考核，现场抽查3-4名外科医生，1名手术室护士。评审要素：对有关条款的统一要求

5.手卫生监管：依从性调查（调查表）、领用量统计、反馈。6.现场抽查：医生、护士、护工等。评审要素：对有关条款的统一要求

多重耐药菌管理：个案追踪系统追踪。1.个案追踪：微生物培养报告（多耐标识），临床？感染管理科？隔离医嘱、病程统计、隔离措施的执行、监管？要求每个多耐都必须监管，特殊情况有预警2.系统追踪：医务、护理、感控、检验多部门协作机制及详细实施情况，对存在问题分析、反馈，有连续改善措施。评审要素：对有关条款的统一要求

消毒灭菌隔离工作1.体现多部门协作机制，以护理部/感染管理科的监管为主。2.检验科室：胃镜室、口腔科、感染性疾病科、内科、外科。检验内容：消毒液的配制及浓度监测、环境物表的清洁消毒、传染病人的安顿、多种医疗用具的消毒灭菌等等评审要素：对有关条款的统一要求

医院感染监测指标体系1.建立本院的指标体系：病例监测（感染率）、环境卫生学监测（空气、手、物表、使用中消毒剂、消毒物品、灭菌物品等）2.医院感染监测信息：定时反馈，预警，改善诊疗流程的提议。评审要素：对有关条款的统一要求

现场评审途径：手术室、重症医学科、新生儿室、产科、供给室、胃镜室、口腔科、血透室、感染性疾病科（肠道门诊发烧门诊）、内科外科（神内、血液、心外、肿瘤、康复、中医）、输血科、放射介入、感染管理科（与其他教授商议，尽量不反复