《住院患者身体约束的护理》团体标准

《住院患者身体约束的护理》团体标准1范围本标准规定了住院患者身体约束护理的基本要求、评估、约束实施、约束期间护理、约束解除、护理记录、培训与考核等内容。本标准适用于各级各类医疗机构中需要实施身体约束的住院患者的护理工作，也可作为护理质量管理、培训及考核的依据。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T19000质量管理体系基础和术语WS/T431护理分级《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）《护士条例》（国务院令第517号）3术语和定义3.1身体约束使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，限制患者自由移动其身体或身体某一部位的活动，或限制患者正常接近自己的身体。3.2约束具用于限制患者身体或肢体活动的器具，包括但不限于手腕约束带、踝部约束带、肩部约束带、胸部约束带、床栏、约束衣等。3.3非约束性措施替代身体约束的护理干预措施，包括环境调整、心理疏导、陪伴安抚、感官刺激、协助活动等，以减少患者躁动及自伤、伤人风险。4基本要求4.1医疗机构要求医疗机构应建立健全住院患者身体约束护理的管理制度、操作流程及质量控制标准，明确各岗位职责，保障约束护理工作合规、有序开展。4.2人员要求实施约束护理的护士应具备护士执业资格，经过身体约束护理相关培训并考核合格，掌握约束评估方法、操作技能及伦理要求。4.3伦理与知情同意1.身体约束应作为最后选择的护理措施，优先采用非约束性措施替代；2.约束实施前，护士应向患者及家属充分告知约束的目的、必要性、方法、可能的风险及注意事项，取得书面知情同意书；对于无法表达意愿的患者，应告知其法定监护人并取得同意；3.约束过程中应尊重患者的人格尊严，保护患者隐私，避免不必要的暴露。5评估5.1评估时机患者入院时及转入新科室时；患者病情变化（如意识改变、躁动加重、病情恶化等）时；拟实施身体约束前；约束期间每2小时评估1次，病情不稳定者应随时评估；约束解除前及解除后4小时内各评估1次。5.2评估内容患者的病情、意识状态、认知能力、情绪状态及躁动程度；患者自伤、伤人、破坏设施或导致治疗管道脱落的风险；患者的合作程度、沟通能力及对治疗的依从性；约束部位的皮肤完整性、温度、颜色、感觉及肢体活动度；患者的营养状况、排泄需求及生活自理能力；家属的认知程度及配合意愿。5.3评估工具宜采用标准化评估工具进行评估，包括但不限于：Richmond躁动-镇静量表（RASS）：用于评估患者的躁动或镇静程度；约束风险评估量表：用于评估患者需要约束的风险等级；皮肤损伤风险评估量表：用于评估约束部位皮肤损伤的风险。6约束的实施6.1约束指征满足下列条件之一时，可考虑实施身体约束：患者存在自伤、伤人、攻击他人或破坏医疗设施的风险，且非约束性措施无效；患者意识不清、躁动不安，可能导致气管插管、中心静脉导管、引流管等重要治疗管道脱落，影响治疗安全；患者因病情需要（如癫痫持续状态、严重颅脑损伤等）无法配合治疗，可能导致自身伤害；其他经医疗团队评估确有必要实施约束的情况。6.2约束原则最小化原则：仅对需要约束的部位进行约束，尽量缩短约束时间，避免全面约束；替代优先原则：优先采用非约束性措施，如环境干预、心理疏导、陪伴护理等，仅在非约束性措施无效时实施约束；个体化原则：根据患者的病情、年龄、体重、身体状况选择合适的约束具及约束方式；安全原则：约束过程中确保患者呼吸、循环通畅，避免约束部位受压或神经、血管损伤。6.3约束具选择手腕/踝部约束带：适用于躁动患者限制肢体活动，防止抓扯管道或自伤；肩部/胸部约束带：适用于患者坐起时防止坠床或剧烈躁动导致身体移位；床栏：适用于意识不清、躁动患者防止坠床，可作为辅助约束措施；约束衣：适用于需全面限制上半身活动的患者，应选择宽松、透气的材质；禁止使用绳索、绷带等非专用约束具实施约束，避免造成患者损伤。6.4操作流程1.准备用物：合适的约束具、软垫、记录单、笔等；2.核对患者信息，向患者及家属再次解释约束的目的及注意事项；3.协助患者取舒适体位，将约束部位用软垫包裹，避免皮肤直接接触约束具；4.正确固定约束带：约束带应固定于床架或床栏的非活动部位，避免固定于可移动的床档上；约束带的松紧度以能容纳1指为宜，确保约束部位血液循环通畅；5.约束后观察患者肢体活动度、皮肤情况及生命体征，确认无异常后记录；6.告知患者及家属如感不适应及时告知护士。7约束期间的护理7.1病情观察每15-30分钟巡视1次，观察患者的意识状态、生命体征、面色及呼吸情况；每2小时评估1次约束部位的皮肤温度、颜色、有无肿胀、麻木、疼痛及破损情况，观察肢体远端的血液循环及活动度；密切观察患者有无烦躁加重、情绪异常等情况，及时评估约束的必要性；观察治疗管道的固定情况，确保管道通畅，避免牵拉、扭曲或脱落。7.2皮肤护理每2小时放松约束带1次，每次放松10-15分钟，协助患者活动肢体，按摩受压部位，促进血液循环；保持约束部位皮肤清洁干燥，如有汗液、排泄物污染应及时清理并更换软垫；如约束部位出现皮肤发红、破损等情况，应及时解除约束（病情允许时），给予局部皮肤护理，并报告医师。7.3生活护理协助患者完成进食、饮水、排泄等生活需求，必要时给予床上擦浴、翻身拍背等护理；对于躁动患者，可采用分散注意力的方法，如播放轻音乐、与其沟通交流等，缓解其烦躁情绪；确保患者体位舒适，定时协助更换体位，避免压疮发生。7.4心理护理主动与患者沟通，耐心解释约束的必要性及解除条件，缓解其恐惧、焦虑情绪；对于意识清醒的患者，应给予充分的尊重与关怀，鼓励其表达内心感受；与家属保持密切沟通，告知患者的病情及约束护理情况，争取家属的理解与配合。8约束解除8.1解除指征患者病情稳定，意识清楚，能配合治疗及护理；患者自伤、伤人、管道脱落的风险消除；经医师及护士评估后认为无需继续约束的其他情况。8.2解除流程1.评估患者的病情、意识状态及合作程度，确认符合解除指征；2.向患者及家属解释解除约束的原因及注意事项；3.缓慢解除约束带，观察患者约束部位的皮肤情况及肢体活动度；4.协助患者活动肢体，给予局部按摩，促进血液循环；5.记录约束解除的时间、指征及患者的反应。8.3后续观察约束解除后4小时内，每1小时评估1次患者的意识状态、情绪反应及有无躁动倾向，观察约束部位皮肤有无损伤，如有异常及时处理并记录。9护理记录9.1记录内容约束前的评估时间、评估结果及约束指征；约束的实施时间、约束部位、约束具类型及固定方式；约束期间的巡视及评估情况，包括患者的生命体征、意识状态、约束部位皮肤情况、管道情况及患者的反应；约束带放松的时间、次数及患者的反应；约束解除的时间、指征及患者的反应；非约束性措施的实施情况及效果；与患者及家属的沟通情况及知情同意书的签署情况。9.2记录要求1.护理记录应及时、准确、客观、完整，使用规范的医学术语；2.记录内容应能反映约束护理的全过程，具有可追溯性；3.所有记录应由实施护理的护士签名，签名应清晰可辨。10培训与考核10.1培训内容本标准及医疗机构相关管理制度、操作流程；身体约束的评估方法及常用评估工具的使用；约束具的选择、正确操作方法及注意事项；约束期间的护理要点及并发症预防；伦理要求及知情同意沟通技巧；非约束性替代措施的应用。10.2培训对象包括所有参与住院患者护