妊娠与心力衰竭管理

妊娠与心力衰竭管理心血管疾病领域还未被征服的“挑战”“在过去的半个世纪，心血管疾病（CVD）预防、诊疗和管理进步明显，发达国家CVD死亡率降低了2/3，急性冠脉综合征（ACS）、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都明显降低。只有心衰领域是个例外”心力衰竭—世界难题byBraunwaldonJACC:HeartFailure2023造成心力衰竭的主要原因脓毒性心肌病应激性心肌病病毒性心肌炎急性心梗心律失常先心病、风心病心脏外科术后心功能不全急性心衰低心排血量（CO）综合征心源性休克心力衰竭合并妊娠—产科难题妊娠合并心脏病是产科严重叠并症，居国内孕产妇死因第2位，仅次于产后出血，居非直接产科死因的首位病例患者，女，24岁，因孕5+月于X保健院引产，分娩4+h后出现心悸，气促，咳粉红色血性痰，端坐呼吸于2023-12-0400:26急诊入我院。患者病情继续加重，于02:11am转入ICU患者在ICU治疗14天，病情好转，无明显心累、气促，2023-12-18转入心内科继续治疗。2天后因二尖瓣重度狭窄转入胸外拟行手术治疗12月25日12:10因病情再次加重转入ICU急救16天后放弃死亡临床思索患者死亡的可能原因？急性左心衰、心源性休克、多器官功能障碍综合征、心脏瓣膜病、二尖瓣重度狭窄患者死亡是否不可防止？监测治疗是否存在问题？妊娠并心衰患者怎样管理？……Contents目录010203心力衰竭的概述孕产妇与心衰围产期心衰管理心力衰竭的概念心功能不全可分为无症状和有症状两个阶段，有临床体现者称为心衰，是多种心脏疾病的严重体现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下心衰是多种原因造成心脏构造和／或功能的异常变化，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要体现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等中国心力衰竭诊疗和治疗指南2018心力衰竭的分类按发生时间、速度急性心衰慢性心衰按左心室射血分数射血分数降低的心衰(HFrEF)射血分数保存的心衰(HFpEF)射血分数中间值的心衰(HFmrEF)中国心力衰竭诊疗和治疗指南2018按发生部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭心衰的诊疗和评估病史、症状及体征心率增长可能是最早期征兆呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿哕音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)急性肺水肿心源性休克心衰的诊疗和评估辅助检验心电图、胸片、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功、促甲状腺激素、D一二聚肌钙蛋白、尿素氮、肌酐利钠肽水平（BNP与NT-proBNP）超声心动图和肺部超声动脉血气分析指南提议：妊娠前有心律失常，心力衰竭病史（如扩张型心肌病和先天性心脏病）的孕妇，首次产前筛查应涉及基线BNP水平，超声心动图及心脏风险分级评估（证据等级：B类）ACOG妊娠合并心脏病指南2023有关利钠肽（BNP与NT-proBNP）BNP与NT-proBNP的生成及代谢途径心衰患者不论有无症状，血浆BNP、pro-BNP、NT-pro-BNP水平均明显升高，而且随心衰的严重程度而呈一定百分比的增高，可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标

心力衰竭评估流程图第一步：拟定心肺功能异常的严重程度，如有无呼吸困难、低血压和心律失常等情况，明确是否存在充血症状和体征，如外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉压升高等第二步：进行详细的有关临床检验，涉及心电图（ＥＣＧ）、肾功能、血浆利钠肽水平、超声、胸部Ｘ片等第三步：心功能监测或血流动力学监测由漂浮导管、PICCO、无创心功能监测仪、心脏彩超等提供监测数据急性心衰急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，一般需要紧急人院急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见急性心衰的临床体现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的多种症状及体征急性心衰的分型淤血（+）肺淤血端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难外周（双侧）水肿颈静脉扩张淤血性肝大肠淤血，腹水肝颈静脉回流征低灌注不等同于低血压，但低灌注常伴有低血压充血（－）低灌注（－）低灌注（+）四肢冷湿尿少神志模糊头晕脉压小EuropeanHeartofJournalfail.2023是否存在肺淤血分为：干湿是否存在组织低灌注：冷暖心原性休克（CS）临床诊疗原则：（1）低血压：血容量充分前提下，SBP<90mmHg超出30min；或MAP<65mmHg超出30min；或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下SBP维持>90mmHg（2）脏器灌注不足征象（至少1项）：①排除其他原因的精神状态变化，早期兴奋，晚期克制萎靡；②肢端皮肤湿冷、花斑；③少尿（尿量<400ml/24h或<17ml/h），或无尿（尿量<100ml/24h）；④代谢性酸中毒，血浆乳酸浓度增高>2.0mmol/L有创血流动力学监测的诊疗原则（1）心输出量严重降低：心指数≤2.2L•min-1•m-2。（2）心室充盈压升高：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg《心原性休克诊疗和治疗中国教授共识（2023）》低血压和组织低灌注是CS的两大要素病例患者，女，24岁，因孕5+月在本地保健院引产，分娩4+小时后出现心悸，呼吸困难，以“G1P022+3周引产分娩后心悸待诊”于2023-12-0400:26急诊收住我院入院50+天前，患者受凉后出现，咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，夜间及晨起时明显，咳嗽剧烈时伴活动后心累、气促，本地治疗后好转。10+天前再次受凉后出现类似情况，于我院治疗5天后好转出院。1+天前于本地医院行引产术，分娩后4小时出现咳嗽、咳痰伴心累、气促加重，咳粉红色血性痰，端坐呼吸病例体温:36.7℃脉搏:107次/分呼吸:30次/分血压:89/66mmHg，面色苍白，口唇轻度发绀，双肺可闻及湿啰音入院彩超提醒：双测胸腔积液（3.0cm的分离暗区），左心功能正常，产后子宫（宫内未见明显残留）。B型钠尿肽439.98pg/ml，血凝常规2纤维蛋白(原)降解产物21.6mg/L，D-二聚体浓度3.930mg/L(FEU)，血红蛋白测定109g/L，白细胞计数21.01×10^9/L，中性粒细胞百分率93.9%，血小板计数247×10^9/L。患者病情继续加重，呼吸急促，呈端坐位呼吸，咯血性痰液，双肺闻及大量湿啰音，于02:11am（1小时45分钟后）转入ICU继续急救病例患者嗜睡状，端坐呼吸，烦躁不安，咳出大量粉红色泡沫痰，口唇发绀T37.4℃HR136次/分R38次/分NBP144/86mmHg，SPO294%双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，心率136次/分，律齐，心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，下腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，阴道口见少许暗红色血迹血气：PH7.24，PCO241mmHg，PO289mmHg，HCO3-17.6mmol/L，BE-9.3mmol/L，Lac3.7mmol/L立即予以无创呼吸机辅助通气，患者心累气促症状无缓解，烦躁不安，心电监护示SPO2下降至80%左右，遂静推丙泊酚4ml后立即行经口气管插管，机械通气急诊胸片及CTA2023-12-04双肺野见弥漫多发斑片、斑絮状密度增高影；纵隔、心影及双侧肋膈角、膈面显示不清。结论：双肺弥漫多发渗出性病变2023-12-0400:37:49肺动脉CTA未见确切栓塞征象。双肺大量片絮影，边界不清。心脏稍大，二尖瓣区少许钙化，肺动脉增粗，心包未见积液征。心脏床旁超声病例气道内连续喷涌出大量粉红色泡沫痰，间断充分吸痰，充分镇痛镇定，患者SPO2上升至90%左右，先多巴胺后换用去甲肾上腺素维持血压，气道内仍喷涌出较多粉红色泡沫痰，颜色较前变浅。经上述处理后HR96次/分，R20次/分，NBP130/88mmHg，SPO298%左右。心肺查体情况较入科时变化不大，肺部湿啰音仍非常多结合病史、查体、辅助检验，考虑诊疗：1、急性左心衰，I型呼吸衰竭。2、心源性休克？脓毒性休克？3、G1P022周孕引产后病情评估：极危重，患者为孕产妇，立即请全市会诊Contents目录010203心力衰竭的概述孕产妇与心衰围产期心衰管理病例患者5+月孕于2023-12-2入院要求引产。入院2+小时后行利凡诺羊膜腔穿刺引产。28小时后，患者开始出现宫缩，随即出现呕吐。经过4+小时的产程，即晚上8点左右分娩，先后予以缩宫素20单位和益母草，分娩后半小时左右患者呼吸困难，氧饱和度下降为78%，予以吸氧后升为95%，呼喊上级医院2023-12-040:26到达市一医院，氧饱和度下降为90-92%，处理：0:35分，病重，二级护理，呼吸、心内会诊，完善彩超等有关检验，鼻导管吸氧2L/min，导尿，小便200ml，多索茶碱，呋塞咪，地塞米松，拟哌拉抗感染，0:51请ICU会诊，氧饱和度下降为90%，改鼻导管为面罩吸氧（8L/min），提议转科，转科途中行急诊CTA检验后送ICU病房病例教授会诊意见有利凡诺引产分娩史，予以宫缩素增进宫缩，产后4小时左右出现心累气促转入市级医院胸片双肺弥漫多发渗出性病变。CT提醒双中下肺弥漫性渗出伴实变、心脏稍大、肺动脉主干增粗、双侧胸腔少许积液，肺动脉CTA未见确切栓塞征象。B超提醒二尖瓣重度狭窄伴轻度返流、左心房增大心脏听诊心尖区可闻及开瓣音及舒张期2/DM隆隆样杂音，肺动脉听诊区心音亢进目前诊疗风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、左心房增大、窦性心律、急性左心衰、I型呼吸衰竭，G1P022周孕引产后熟悉妊娠期生理性心血管变化心输出量(cardiacoutput)变化妊娠期妊娠24周心排出量达峰值。产后心排出量增长——心衰风险增长体现为活动后乏力、心悸、胸闷、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血、水肿等血压(Bloodpressure)变化血压体现为早孕期下降，孕晚期升高子宫机械性压迫下腔静脉，造成静脉回流降低，孕期可无诱因出现体位性低血压和下肢水肿产后48小时内，心率和血压逐渐下降，伴随产后体液回流入血，产后3-6天血压可能再次升高

指南提议：产后一周，监测产妇是否出现高血压以及与液体超负荷有关的并发症正常妊娠期心血管生理变化妊娠期心血管生理变化血容量孕妇总循环血容量（妊娠33周达最高峰）血浆血有形成份生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭肺充血急性肺水肿妊娠期心血管生理变化血容量生理性变化妊娠32周血容量变化达成高峰。单胎会增长约40%，双胎增长约67%血浆容量和红细胞不成百分比增长，是生理性贫血的原因分娩中血流动力学变化宫缩使心输出量增长50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高麻醉、镇痛方式影响血流学变化产后血流动力学变化胎儿娩出静脉回流增长，血流从收缩排离子宫中转移至体循环（20-60%）妊娠期、围产期、产后血流动力学变化妊娠期心血管系统临床体现心悸:心率增快、心排血量增长呼吸困难:呼吸急促、端坐呼吸，随妊娠月份增长逐渐出现头昏、眩晕、晕厥:下腔静脉受到子宫压迫颈静脉怒张:血容量增长、下肢水肿左室搏动增强:类似高容量负荷状态左室及肺动脉干搏动:类似肺动脉高压心脏杂音

孕产妇心力衰竭的早期辨认

是否有心脏病？心功能情况如何？是否可耐受妊娠？有无心衰表现？第一步第二步第三步第四步病例患者2023-11-13因受凉后出现，咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，夜间及晨起时明显，咳嗽剧烈时伴活动后心累、气促，本地就诊患者2023-11-23再次受凉后出现类似情况入住市一医院呼吸科。治疗5天后出院。出院时仍感活动后心累气促。未发觉二尖瓣重度狭窄二尖瓣重度狭窄合并妊娠，属V级风险管理，即最重一级，属妊娠禁忌。怀孕后要求在综合实力较强的医院治疗和终止妊娠病例患者从2023-12-04到12-14先后发生心衰、呼衰、心律失常、多器官功能损害、水电解质及酸碱平衡紊乱，经严密监测和主动治疗患者病情好转，于12-09脱机，12-14拔出气管插管。12月1日8转心内科。转入心内科当日即请胸外会诊，2天后转入胸外科2023年12月20日患者转入胸外，继续予以强心、利尿、控制补液量等对症支持，根据病情变化，调整改疗方案，待心功能进一步改善后，决定是否行二尖瓣机械瓣膜置换术心脏床旁超声动态床旁胸片2023-12-042023-12-082023-12-15Contents目录010203心力衰竭的概述孕产妇与心衰围产期心衰管理病例12月21日，患者诉稍乏力，静息状态未诉咳嗽、咳痰、心累、胸闷等不适。昨日尿量约1000ml，输入625ml，饮入500ml。患者有低钠血症，临时予以10%浓氯化钠注射液30ml+NS250ml缓慢静脉输液补钠12月22日，患者诉乏力同前，无腹痛，阴道分泌物少、无恶臭。静息状态下心累症状不明显，但活动后仍有胸闷、心累、气促症状。昨日输入805ml，饮入1100ml，尿量约1800ml12月23日，患者诉活动后心累、气促症状加重，咳嗽时偶有痰中带血。昨日输入525ml，饮入1700ml，尿量约1800ml。加用米力农改善心脏功能治疗，同步临时加用氨甲环酸及酚磺乙胺止血病例12月24日上午，患者诉心累、气促，咳嗽时偶有痰中带血。昨日输入800ml，饮入1100ml，尿量约2023ml。查体：呼吸21次/分，血压93/49mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率约95次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区心音亢进，心尖区闻及3/6DM隆隆样杂音。加用头孢他啶2givgttq12h12月24日20:00患者诉心累、气促，咳嗽、咯血，咯血3-4次，见少许淡血性痰液，测血氧饱和度90%，心率125-130次/分，血红蛋白81g/L，B型钠尿肽497.06pg/ml。考虑心衰，请心内科急会诊，提议继续利尿，必要时可临时应用呋塞米注射液、拖拉塞米注射液静推加强利尿减轻心脏负荷，予以地高辛片0.125mgqd，临时可予NS+西地兰0.2mg静推强心控制心室率病例12月25日08:30患者心累、气促症状重，无法平卧，有咯血症状。昨日输入1020ml，饮入700ml，尿量约3850ml。呼吸24次/分，血压110/80mmHg，SPO292%，双肺闻及少许湿鸣，心率约120次/分。患者近两日尿量多，入量少，负平衡，拟输血浆400ml补充血容量，加用多巴胺连续泵入增强心肌收缩力治疗11:20患者忽然出现咯血，见大量红色血性痰咯出伴有少许血凝块，呼吸急促、心慌、胸闷、血压下降、脉搏细数、肢端湿冷，病情危重，立即予以白眉蛇毒血凝酶2支静脉注射、甲强龙80mg静脉注射后急请麻醉科、心内科、ICU会诊帮助治疗，立即行气管插管、正压辅助通气吸氧后转ICU急救病例患者于病情再次加重，并发急性左心衰、心源性休克、呼吸衰竭、MODS转入ICU，再次请全市教授会诊指导治疗予以PICCO加强血流动力学监测、严格液体管控，器官功能维护，美罗培南抗感染、还原性谷胱甘肽+丁二磺酸钠保肝改善心功能、呼吸、循环支持、血液净化维持水电解质平衡等治疗临床思索：患者病情再次加重的原因？心衰指标变化日期2018-12-42018-12-52018-12-62018-12-72018-12-82018-12-92018-12-112018-12-132018-12-152018-12-18BNP

654.97182.11562.85586.41468.79417.11543.38335.2335.2430.06BUN

2.43.8

4.2

5.1

8.1

6.9

6.9

6.9

CREA

44.0

60.0

54.0

49.1

46.0

74.0

74.0

74.0

CTnI

0.00

0.091.60

0.390.230.210.320.420.420.11MYO

22.49

79.31

39.59

53.00

37.74

39.95

54.20

43.01

43.01

36.69

BNP变化趋势心力衰竭治疗策略有关药物治疗治疗心衰策略的变迁解剖学阶段（20世纪70年代此前），治疗的关键为洋地黄类强心药及利尿剂血液动力学阶段（20世纪70-90年代），治疗关键为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物神经内分泌阶段（20世纪90年代至今），治疗的关键以ACEI、B受体阻滞剂、重组人利钠肽等神经内分泌拮抗剂为主心活素：“心衰之子”迅速纠正血流动力学紊乱利尿排钠，对K+及SCr无影响抑制神经内分泌系统过度激活天然抗心脏重塑新活素-四大药理作用rhBNP降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速2017/2016/2013ACC/AHA心衰管理指南rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南rhBNP降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同步具有利钠排尿作用，增长心排血量，无正性肌力作用不增长心肌耗氧2023低心排血量综合征中国教授共识重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。2018中国心衰诊断和治疗指南若SBP＞120mmHg（任何EF），症状严重，考虑给予硝酸甘油或rhBNP2018AHA《右心衰竭的评估和管理科学声明》有关药物治疗rhBNP国内外指南推荐有关药物治疗左西孟旦既不增长心肌耗氧量，也不损害舒张功能或具有促心律失常作用，可能是心源性休克的理想药物（在不增长cAMP或钙浓度的情况下提升心肌收缩力）代谢物具有长久有效活性(高达7-9天)，其超长的半衰期是一把双刃剑：强心作用尤其有吸引力，血管舒张可能极难迅速逆转左西孟旦非常有前途，而且基于目前证据，觉得左西孟旦应该是精心挑选的心源性休克患者的二线治疗选择心力衰竭治疗策略主要措施：减轻心脏负荷提升心肌收缩力让患者充分休息：镇痛镇定机械通气药物减负机械辅助2023年中国心脏重症指南心原性休克诊疗和治疗中国教授共识(2023）中国心力衰竭诊疗和治疗指南2023心力衰竭容量管理中国教授提议每个指标评估容量负荷的能力不同应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响原因注意指标的动态变化本提议推荐的临床评估环节可随临床情况合适变动血流动力学监测评价重症患者的循环状态是重症管理的工作要点之一休克的辨认以及循环衰竭类型确实认，血流动力学评估是临床的关键组织灌注评估能反应休克的严重程度乳酸、静脉动脉二氧化碳分压差、中心静脉或混合静脉氧饱和度在充分监测的情况下提议分层进行支持性治疗合理的液体复苏血管活性药物根据监测参数调整改疗病例治疗期间患者多器官功能损害重，但心衰逐渐纠正，意识未恢复，于2023-12-28复查CT示:1、双肺炎症，较前片2023-12-4明显吸收好转；左肺下叶实变影。2、心脏稍大，肺动脉增粗。3、颅内未见异常液体管控趋势图CRRT脱水量及尿量趋势图心输出量测定2023-12-052023-01-092023-12-152023-12-262023-12-28复查CT1、双肺散在片絮影（双肺炎症），边界不清，较前片2023-12-4明显吸收好转；左肺下叶见片状实变影。2、心脏稍大，二尖瓣区少许钙化，肺动脉增粗。2023-12-0400:37:49病例患者2023-12-29病情再次加重，Lac>15mmol/l，并发心源性休克再次经全市教授会诊：患者病情重，心功能极差，暂无条件外科手术，继续内科保守治疗，不排除耐药菌+真菌感染可能，予以替加环素、卡泊酚净等治疗。经加强镇定镇痛、呼吸、循环支持、血液净化治疗等病情逐渐好转，心衰有所纠正，循环较前稳定，酸碱失衡基本纠正，行脱机训练无心累、气促加重2023-1-4成功脱机拔管，予以无创呼吸支持，但稍活动心累、气促明显，间断行血液净化治疗患者出现肝功能损害，有酶胆分离现象，替加环素减量，停用抗真菌药物治疗。患者循环需小剂量升压药物支持病例2023-1-8凌晨患者病情再次加重，调整改疗患者症状无缓解，再次行气管插管、呼吸支持、循环支持等治疗，患者病情仍进行加重，并发多器官功能损害进一步加