冠状动脉疾病影像诊断

冠状动脉疾病的影像学诊疗铜仁市人民医院放射科杨昌义2023-07-121编辑版pppt一、临床有关基础概述冠状动脉性心肌病（CHD），是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病。病因：冠状动脉粥样硬化，硬化斑块渐渐增多造成冠状动脉管腔狭窄，使血流受阻，进而造成心脏缺血、缺氧，产生心绞痛症状。2编辑版ppptWHO将冠心病主要分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心脏病）、猝死型。最常见为心绞痛型，最严重的事心肌梗死型和猝死型两型。3编辑版pppt二、影像检验措施的选择X线检验：冠心病在不合并其他异常时，胸片上无异常体现，在陈旧性心肌梗死或室壁瘤形成的患者可体现为左心室增大，当出现左心功能不全时，可体现为肺淤血、肺水肿。超声检验：优点是可测量心肌厚度、心腔大学、瓣膜运动情况，同步检测室壁运动及心功能。基本上不能发觉冠状动脉狭窄部位并狭窄程度。4编辑版pppt冠状动脉造影：目前仍为冠心病诊疗的金原则。病变段体现为狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样扩张。侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄或阻塞。狭窄近端血流缓慢，狭窄远端显影和廓清时间延迟；闭塞近端管腔增粗及血流改道，闭塞远端出现空白区和（或）逆行充盈的侧支循环影5编辑版pppt冠状动脉CTA检验：可作为不经典心绞痛及中高危冠心病的筛查，及冠心病治疗后随访的有效手段，对冠心病印象预测值达95%。但对钙化严重或支架植入术后管腔的评估仍有局限。6编辑版pppt诊疗所需的影像数据常规层厚（一般在2-3mm）的轴位平扫图像（心脏视野）常规层厚（一般在2-3mm）的轴位增强图像（心脏视野）薄层的轴位增强图像（CTA重建的原始图，心脏视野）冠脉及全心脏的VR图像曲面MPR图像（“地图上的新丝路”，以三大支或其他较大分支为重建对象）7编辑版pppt常规做法：MPR、MIP平均一种病人诊疗需要做10次左右MPR8编辑版pppt

所见即所得9编辑版pppt冠脉CTA读片要点冠状动脉的起源、分支、走行情况冠状动脉的分布冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况冠状动脉钙化积分冠状动脉以外的心脏情况心脏以外视野的其他情况10编辑版ppptMRI成像显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态，但对冠状动脉的评价价值有限。11编辑版pppt冠状动脉的解剖一、冠状动脉的概念

分布在心外膜下和心肌壁外，并将血液转运到心脏毛细血管床部分的血管。12编辑版pppt正常冠状动脉解剖13编辑版pppt冠脉主要分支：

冠状动脉主要分支为左、右冠脉，两者分别发自升主动脉根部的主动脉窦部，左冠脉发自左后窦，右冠脉发自前窦。14编辑版pppt右冠状动脉的主要分支右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）走行于右心室房室沟内、肺动脉主干根部和右心耳之间，被较多的脂肪组织所包绕，经过心脏右缘至心膈面

RCA沿途发出后降支、左心室后支、锐缘支、右圆锥支、右心室前支、右心房动脉。15编辑版pppt右冠状动脉123451、右冠状动脉；2、锐缘支；3、右冠主干远段；4、后降支；5、左心室后支16编辑版pppt左冠脉的主要分支走形于肺动脉干与左心耳之间，主干（LM）很短，约0.5-2.0cm，行至左冠状沟时分为前降支和盘旋支，也可能在两者之间发出中间支。17编辑版pppt前降支的主要分支1、前降支（descendingartery，LAD）供给部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液，对角支、右心室前支、左圆锥支、前间隔支2、盘旋支(leftcircumflexartery，LCX)供给左心房壁、左心室外侧壁、部分左心室前后壁，钝缘支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房间隔前支18编辑版pppt左冠状动脉451、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中间支；5、对角支；6、LAD中段；1236519编辑版pppt正常冠状动脉解剖根据Schlesinger分型原则，冠状动脉穿过心尖并分出后降支被觉得是优势冠状动脉。右冠优势型65.7%，RCA穿过后室间沟并发出后降支左冠优势型5.6%，LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面均衡型28.7%，RCA和LCX远段均发出分支供给室间隔下部20编辑版pppt右冠状动脉优势型右冠状动脉优势型：65.7%PDA21编辑版pppt左冠状动脉优势型左冠状动脉优势型：5.6%PDA22编辑版pppt左右冠状动脉均衡型左右冠状动脉均衡型：28.7%PDAPDA23编辑版pppt冠状动脉先天性异常的分类按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三大类型：冠状动脉起源异常高位起源、多种开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦冠状动脉走行异常心肌桥和反复冠状动脉冠状动脉终止异常冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外24编辑版pppt冠状动脉先天性异常的分类恶性异常冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠状动脉或左冠状窦。良性异常左冠状动脉盘旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、全部三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源。25编辑版pppt冠状动脉起源异常右冠状动脉高位开口26编辑版pppt冠状动脉起源异常右冠状动脉高位开口27编辑版pppt右冠状动脉起源于左冠状窦

起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉之间，属于恶性起源28编辑版pppt左冠状动脉起源于右冠窦左前降支与左旋支分别开口与右冠窦左前降支走行于主肺动脉之间，属于恶性起源29编辑版pppt左冠状动脉起源于无冠窦左冠状动脉起源于无冠窦走行于主动脉与左心房之间，属于良性起源30编辑版pppt盘旋支由右冠状动脉发出左旋支由右冠状动脉发出，从主动脉后方绕行，走行于主动脉与左心房之间，属于良性起源31编辑版pppt心肌桥及壁冠状动脉冠状动脉及其主要分支一般走形于心外膜的脂肪组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在心肌内走形一段距离后，又浅露于心脏表面，覆盖在这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（myocardialbridging,MB)，位于心肌桥下的冠状动脉成为壁冠状动脉（muralcoronaryartery,MCA)。MB与MCA是相互关联的复合体，称心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）。32编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥位置最常见于LAD中段偶见LCX、后降支、RCA及其他冠状动脉心肌桥可单个、也可多种出现多种出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支33编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥类型表浅型常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以垂直或锐利的角度穿过肌束纵深型少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束，并插入室间隔34编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥表浅型纵深型KonenE,etal.JACC,2023,49:58735编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥临床症状表浅型较少引起症状纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状，严重者可造成猝死表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织、神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，所以也应予以注重36编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥直接体现心肌覆盖冠状动脉间接体现任意角度的MPR发觉冠状动脉与心肌之间脂肪线消失具强烈提醒作用且敏感度高的征象转换MPR重建的角度，继续寻找消失的脂肪线如在多种角度下均不能在可疑阶段冠状动脉与心肌之间发觉脂肪线，可作诊疗挤奶效应

37编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥直接征象：心肌覆盖冠状动脉38编辑版pppt左冠脉前降支中段心肌桥冠状动脉前降支走行于心肌内ABC39编辑版pppt心肌桥左冠前降支中段走行于心肌内40编辑版pppt左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。41编辑版pppt半心肌桥冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥42编辑版pppt

挤奶效应（milkingeffect）：

MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞，而舒张期管径恢复正常。systolediastole43编辑版pppt冠状动脉走行异常—心肌桥7、8段MBsystolediastole挤牛奶效应44编辑版pppt贴壁血管左冠前降支中段血管与周围心肌关系亲密，考虑贴壁血管。LAD45编辑版pppt冠状动脉瘘冠状动脉瘘：占先天性心脏病的0.27%-0.4%根据瘘管开口的位置，分为5型Ⅰ型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺动脉Ⅳ型：引流入左心房Ⅴ型：引流入左心室最常累及右冠状动脉（约60%）瘘口开口最常位于右心室（45%），其次为右心房（25%）、肺动脉（15%）46编辑版pppt冠状动脉瘘最初扫描，首次重组影像，未报告CAF最初扫描，二次重组影像，显示CAF，但不完全47编辑版pppt冠状动脉瘘二次扫描48编辑版pppt冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样硬化斑块存在着稳定和不稳定两种状态。不稳定斑块脂核表面的纤维帽边沿或肩部出现断裂时，斑块内的大量促凝物质暴露于血液循环，造成局部血栓形成，管腔闭塞。49编辑版pppt冠状动脉粥样斑块管腔狭窄的CT征像范围不足（<1cm）节段性（1-3cm）弥漫性（>3cm）性质钙化斑块CT值＞300HU非钙化斑块＜50HU左右纤维斑块100HU左右混合斑块（钙化为主/非钙化为主）狭窄程度正常轻度<50%

中度50-69%

重度70-99%

闭塞100%50编辑版pppt钙化积分51编辑版pppt软斑块

钙化斑块52编辑版ppptRCA及LAD、CRX弥漫性动脉粥样硬化伴管腔多发不规则狭窄。53编辑版pppt非钙化性斑块因为动脉粥样硬化的存在，胆固醇、磷脂、炎症细胞等物质在血管壁不断积聚，造成管壁增厚斑块形成，体现为管壁增厚,形成向心性狭窄。54编辑版pppt混合型斑块冠脉有管壁的不规则增厚，并同步存在管壁的钙化，称为混合性斑块。左冠前降支、对角支近侧段软硬斑块形成，伴不足管腔狭窄。55编辑版pppt心肌缺血和心肌梗死的CT征象心肌缺血视其严重程度不同，可能为阴性体现，或者在增强扫描的CT图像上缺血区的心肌密度略有减低，可仅为心内膜下，也可为部分心肌或者透壁性心肌梗死，部分患者左室腔内还可见血栓形成56编辑版pppt左图示左主干及前降支钙化斑块，无有意义的狭窄中图示右冠状动脉远段节段性非钙化为主斑块，管腔闭塞右图示左室下壁心内膜下心肌密度减低57编辑版pppt冠状动脉粥样硬化CTA报告主要内容1、狭窄部位和程度的阐明2、斑块性质判断：钙化斑块、混合斑块或非钙化斑块；钙化积分3、是否合并心肌缺血/梗死4、心肌存活情况5、是否合并心瓣膜、主动脉或肺动脉病变58编辑版pppt冠状动脉支架置入术后的CTA评价冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）中已成为最普遍的技术。有学者研究冠状动脉内放置一般金属支架6个月内的再狭窄率约为46％，由此支架置入后复查显得尤为主要。59编辑版pppt冠脉支架置入术后CTA评价要点一、冠状动脉支架及支架内的管腔评估和余血管段的评估。影响评估的原因：1、心率、重建期相常规等MDCTA制约；2、支架本身：直径、长度、质地、金属丝编织方式3、支架周围条件：串联支架、弥漫钙化4、窗宽及窗位：60编辑版pppt左冠多发支架置入术后，管腔通畅。61编辑版pppt二、观察支架内再狭窄是否的主要指标在于显示支架及支架内管腔不同的密度值。含对比剂的血液CT高而内膜增厚、狭窄甚至闭塞病变CT值低。采用900-1100/200-300Hu和1500-1800/400-500Hu分别观察支架内和支架本身的情况。62编辑版pppt右冠支架置入术后，管腔通畅。63编辑版pppt三、冠脉支架存在金属伪影，不但影响支架形态、边沿，也影响支架内管腔的观察64编辑版pppt支架以远段冠脉显示良好，未见明显充盈缺损或狭窄。65编辑版pppt前降支近端支架术后，支架在位，伴硬化斑块形成。66编辑版pppt支架在位，其远端血管显影欠佳。67编辑版pppt冠脉支架置入术后CTA评价不足1、很大程度上受限于支架本身的金属伪影。2、CTA成像是一种瞬时的成像技术，与冠状动脉造影不同，不能显示动脉内血流的方向、速度和血管的显影顺序。68编辑版pppt冠脉搭桥术冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，简称CAGB）或冠状动脉搭桥术指经过外科手段，将自体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻远端重新取得血供。定时随访桥血管的开通是否具有十分主要的意义。69编辑版ppptCTA图像后处理和成果鉴定对原始图像进行后处理分析：1、对桥血管本身的评价（涉及动脉桥和静脉桥）主要观察桥血管走行、通畅程度以及桥血管近端和远端吻合口的通畅情况。2、对固有冠脉的评价因原有血管受累程度重，多合并钙化、弥漫中度狭窄或完全闭塞，故同步需要注意观察侧支循环的情况。70编辑版pppt71编辑版pppt肺动脉栓塞PTE：是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。并发肺出血或坏死称为肺梗死。造成肺动脉栓塞的栓子主要成份是血栓，另外还有肿瘤栓子、脂肪栓子、细菌栓子、气栓及羊水栓子和寄生虫卵栓子等。72编辑版pppt公认肺动脉栓塞首位病因是下肢和盆腔深静脉血栓（DVT）形成，约占68％，多种原因造成的高凝状态是下肢深静脉血栓和PTE的危险原因；环境原因中多种原因造成的卧床、少动、肥胖、妊娠、术后活动受限等也是造成静脉血栓栓塞和肺动脉栓塞的主要危险原因。73编辑版pppt肺动脉栓塞的临床体现无特异性，呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等疾病混同。在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑PTE可能。74编辑版pppt直接征象：1、血管内中心性充盈缺损（