医院感染管理制度

医院感染管理制度培训湘雅萍矿合作医院院感科

要点简介如下制度医务人员手卫生管理制度医务人员职业防护制度医务人员职业暴露报告及处理制度消毒隔离管理制度多重耐药菌医院感染管理制度一、手卫生管理制度1.手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。2.医务人员手卫生的管理与基本要求：要点科室配置非触式水龙头，其他科室配置肘式或脚踏式水龙头，采用流动水洗手。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手替代洗手。3.洗手与卫生手消毒指征4.下列情况可选择洗手或使用速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。医务人员洗手应遵照六步洗手措施。5、医务人员洗手措施

卫生手消毒应取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照揉搓时确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤再采用六步洗手法直至手部干燥。

6、要点科室供给室、ICU、介入室、血液科、内镜室、产房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手应每季度进行消毒效果的监测；手术室医务人员手应每月进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。7、手卫生消毒效果监测：卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒：监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2。1.医院内全部区域应该采用原则预防。原则预防的关键内容：针对医院全部患者和医务人员采用的一组预防感染措施。涉及手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也涉及穿戴合适的防护用具处理患者环境中污染的物品与医疗器械。二、职业防护制度原则预防基于患者的血液、体液、分泌物（不涉及汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能具有感染性因子的原则。将病人的血液、体液、分泌物（不涉及汗液）均视为具有传染性，在接触这些物质以及病人粘膜和非完整皮肤时必须采用相应措施。既要预防血源性感染，也要预防非血源性感染传播。既要预防病人将疾病传播给医务人员，又要预防医务人员将疾病传播给病人，强调双向防护。原则预防的主要内容：手卫生，PPE（个人防护用具）：手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋、帽子等，污染物品的及时、正确地处理，小心处置锐器，环境的清洁与消毒，正确地处理医疗废物。

二、原则预防的详细措施：合用于全部病人的诊治、护理等操作的全过程，涉及：1、接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品、病人粘膜和非完整皮肤前时，应戴手套。在接触同一病人污染部位后如需接触清洁部位，应更换手套。脱手套后必须洗手，洗手采用六步洗手法；2、在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩或面罩，穿防护衣；3、上述物质污染的医疗用具和仪器设备应及时消毒处理；4、医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5、医务人员应在充分的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并尤其注意预防被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。6、使用后的锐器应该直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止将锐利器具直接传递给别人，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。7、对病人用后的可反复使用的医疗器械、器具应该采用高压蒸汽灭菌。1、当发生职业暴露后，应尽快对暴露处进行处理。2、在处理的同步或稍后由暴露者报告科主任、护士长、感染科（6587106）、院感科（6583349）。3、在进行暴露登记（院感科），填写本院“血液、体液（锐器伤与黏膜）暴露登记表”和“血液、体液（艾滋病）职业暴露登记表”留院感科备案。三、职业暴露报告及处理制度

4、一般处理措施用软肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部；污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗；存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽量挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。××5、进一步处理措施由本院院感科根据“湘雅萍矿合作医院工作人员血液、体液暴露处理预案”拟定暴露级别与暴露源级别，按处理预案及时进行有关处理或个别特殊情况由市有关部门进行治疗处理；暴露者在进行处理后复查成果分次告之院感科完善登记表。1、医务人员工作期间应严格遵照原则预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用具的使用规范。

2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。

四、消毒隔离管理制度3、反复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗洁净，再消毒与灭菌。全部医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。4、灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后寄存，遵照“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，使用期不超出7天，超出7天应重新灭菌方能使用。5、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用措施、影响灭菌或消毒效果的原因等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。

6、感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2023版）》和《医疗机构传染病预检分诊管理措施》要求，与一般门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。7、医院在实施原则预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采用相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。8、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供给室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定时更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。

9、吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入感染性医疗废物袋；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完毕后进行终末消毒，干燥保存。

10、病人使用体温表先清洗再放入75%酒精中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每七天高压灭菌两次；酒精每日更换。

11、病房每日开窗通风2次，治疗室、换药室空气消毒机每日空气消毒2次，有统计；紫外线灯消毒时灯管有合计照射时间、更换日期及强度监测统计，使用中紫外线灯管低于70uw

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cm2

应更换灯管，灯管每七天用70％～80％酒精棉球擦拭一次并统计。发觉灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有统计。

12、地面与物体表面应湿式打扫，保持清洁；地面无明显污染时，采用湿式清洁。本地面受到患者血液、体液等明显污染时(＞10ml)，先用吸湿材料清除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于具有效氯500mg/L消毒液30分钟后，再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2023mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用）。13、感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面、物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面、地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染随时清洁消毒。14、含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度，每日监测并统计，每日更换。15、各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。

五、多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染病例的监测工作，及时采集有关标本送检，及时发觉、早期诊疗多重耐药菌感染患者和定植患者，并按照医院感染病例报告时限要求内网上报。有主动防控多重耐药菌的意识。2、检验科对微生物培养成果及时跟踪，若发觉有多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE），产KPC酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA)，耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）等立即告知临床科室。3、临床科室接到告知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人同一房间。并挂隔离标识，开具接触隔离医嘱。4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能克制患者安顿在同一房间。5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。6、临床医师应做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，仔细落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验成果正确、合理使用抗感染药物，降低和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向有关人员提请会诊。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应该戴手套。估计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用具脱下，并洗手或用迅速手消毒剂擦手。8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。10、如病人需离开隔离室进行诊疗、治疗，都应先电话告知有关科室，以便他们做好准备，预防感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须