妊娠期甲亢与甲亢合并妊娠的管理

妊娠期甲亢与甲亢合并妊娠的管理妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症,是指因为血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)和(或)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要体现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0.1%～0.2%。母体妊高症、先兆子痫、充血性心衰、甲状腺危象妊娠过程流产、胎盘分离、早产胎儿甲亢甲状腺肿畸形宫内生长停滞死胎新生儿甲亢一过性甲减足月小样儿（增高9倍）新生儿甲亢（GD孕妇1~2%）婴儿/儿童垂体-甲状腺轴紊乱甲状腺病变先天畸形妊娠期未治疗甲亢的危害342例甲亢患者妊娠成果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增长。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低主要涉及两种类型妊娠甲亢综合征（SGH）或称妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）与hCG浓度增高有关是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠Graves病，与甲状腺本身免疫异常有关原有Graves病继续or孕期初发or停滞治疗后于孕期复发妊娠甲状腺毒症病因TRAb（TSAb）促甲状腺激素受体抗体Graves病人孕期TRAb活性连续一直造成已经有Graves病恶化或于妊娠后新发生Graves病少数病人孕期刺激性抗体转变为阻断性抗体TSAb经过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定母亲血清TSAb可预测新生儿甲亢的可能性TRAb与妊娠无本身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的变化多为临时性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症呕吐严重程度与FT4升高程度正有关与TSH水平负有关是一种hCG有关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度有关常在妊娠前三个月发生妊娠甲亢综合征的临床特点T1期TSH＜0.1mIU/L提醒存在甲状腺毒症可能，应该进一步测定FT4、TT3、TRAb、TPOAb（A）血清TSH＜0.1mIU/LFT4＞妊娠特异参照值上限排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊疗能够成立禁忌I131摄取率及放射性核素扫描检验（A）妊娠合并甲亢的诊疗妊娠期高甲状腺素血症——正常情况妊娠期间受TBG、HGB影响甲状腺功能发生相应变化

TT4/FT4升高（＜1.5倍）

TSH降低诊疗与鉴别诊疗疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增长，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率≥100次/分确诊甲亢：血TSH<0.1mIU/L，TT3或FT4明显升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，TT4与HCG消长一致（3月之内）甲状腺本身抗体阴性14-18周内恢复正常甲状腺功能诊疗与鉴别诊疗

妊娠Graves病：可伴有突眼甲状腺弥漫性肿大

TRAb（TSAb）阳性妊娠前5个月症状加重，后3个月症状减轻鉴别甲亢病因Graves病合并妊娠时应使病人及家眷知情权衡多种原因决定处理方案自主参加治疗方案的选择妊娠期甲亢患者应清楚了解所用治疗措施利弊及其药物副作用甲亢妇女还应该了解产后甲亢可能复发或发生产后甲状腺炎妊娠合并甲亢的治疗益治疗甲亢预防中枢性甲减害甲减甲状腺肿致畸ATD对胎儿的影响妊娠期间检测甲亢的控制指标首选血清FT4控制目的使接近或轻度高于血清FT4参照值上限（B）（因为妊娠中期至后期FT4的正常值范围是下降的，目前尚无公认的妊娠各期血清甲状腺激素的正常值范围）应用ATD治疗的妇女FT4、TSH应每2~6周检测1次（B）妊娠期间原则上不采用手术治疗甲亢如确实需要手术选择的最佳时期是T2期的后半期（A）甲亢的控制指标与治疗PTU与MMI的等效剂量比10-15:1起始剂量取决于症状的严重程度及甲状腺激素水平PTU50-100mg/d，或MMI5-15mg/天（中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南202304）假如反复，可再次使用ATD治疗妊娠期抗甲状腺药物的选择血清FT4达成正常后数月，血清TSH水平仍处于克制状态TSH水平不能作为监测指标FT4作为监测甲状腺功能指标孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平明显有关（不与FT3有关）努力使孕妇血清FT3正常（可能过分治疗，引起胎儿甲状腺功能减低）

妊娠期ATD应用孕期最终3个月更应加强监测至预产期的前1个月是胎儿大脑迅速发展的阶段抗甲状腺药物切不可过量部分病人孕期后3个月可能完全缓解以致停药Graves病史或患病者于20-24周测定TRAb妊娠期ATD的应用与监测Graves病甲亢或既往有该病病史者应于妊娠24~28周测定血清TRAb（对评估妊娠结局有帮助）（B）存在高滴度TRAb的孕妇需自T2期开始监测胎儿心率、超声检验胎儿甲状腺体积对具有高危甲亢原因的新生儿应亲密监测甲状腺功能（B）甲亢的控制指标与治疗抗甲状腺药物对母胎影响的比较甲巯咪唑胚胎病皮肤发育不良面包异常鼻后孔闭锁气管食管瘘发育延迟PTUMMI透过胎盘组织的能力至少在妊娠中期相当控制甲亢疗效（妊娠期FT4正常需要的时间）7周8周轻微副作用发生频率两药相同5~20%剂量依赖性严重副作用粒细胞减少症大致相当ANCA相关血管炎PTU可发生MMI罕见MMI与PTU的比较T1期优选PTUMMI为二线选择T2、T3期优选MMI（E）妊娠期甲亢治疗肝损害-25%是药物引起的肝衰竭的第三大原因病因过敏反应或本身免疫严重肝损害-1~2:1,000急性肝衰竭成人-1:10,000小朋友-1:2,00030项报道急性肝衰竭死亡13例肝移植23例治疗的任何时间均可发生（6-450天平均120天）日均剂量-300mg（成人及小朋友）PTU肝脏毒性美国FDA数据妊娠期妇女严重肝损害2例报道均为服用PTU1例死亡1例肝移植PTU有关肝衰竭是美国肝脏移植第三位病因PTU肝脏毒性母体甲功N畸形例数%甲亢未用MMI5036甲亢使用MMI11721.7甲功正常未用MMI35010.3甲功正常使用MMI12600合计64360.93未用MMI40041应用MMI24320.82MMI与先天畸形1980-2023年多篇报告MMI使用与先天畸形无明确有关18,131例新生儿存在主要畸形+母亲妊娠早期服用药物127例服用ATD者与药物明显有关80例CBM/MMI鼻后孔闭锁n=4脐膨出症n=6内脏逆位或右位心n=147例PTU内脏逆位或右位心n=3肾发育不良n=2心脏流出道异常n=5ATD的致畸性妊娠期ATD的选择MMIPTU胎儿先天性缺陷发生危险性很小母体肝衰竭发生危险性很小胎儿先天缺陷能够超出危险性一样小但可能造成母体死亡的肝衰竭吗？ATD与LT4联合使用合并应用LT4使所需ATD剂量增长妊娠期甲亢不提议合并使用LT4ATD与其他药物的联合使用β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长缓慢、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症故应谨慎使用ATD与其他药物的联合使用胎儿甲状腺对TRAb的反应可能高于母体甲状腺的反应性TRAb水平低者保持母体FT4在上限或高于正常参照范围的10%对TRAb水平很高同步活性很强者，应告知妇女存在胎儿甲亢的危险性TRAb与后裔主要原因母体ATD经过胎盘+血清TRAb水平低ATD剂量应调整至维持母体TT4（×1.5）FT4在非妊娠参照范围的上1/3或稍高的水平（＜10%）TSH在妊娠全程均保持受克制状态如能测到TSH可酌情降低ATD剂量（不尽然）母体ATD所致甲减的原因与处理未控制甲亢及/或高水平TRAb（超出正常上限3倍）母亲的胎儿应连续超声监测胎儿心率生长情况羊水容量胎儿甲状腺肿等

甲亢治疗监测手术适应证对抗甲状腺药物过敏抗甲药疗效不佳不能规律服药甲状腺肿明显，需要大剂量ATD心理承担重，过分紧张药物副作用手术时机妊娠4~6个月

手术适应证及时机全部妊娠剧吐病人均应测定甲状腺功能多数对症治疗可缓解支持纠正脱水必要时住院治疗不推荐抗甲状腺药物治疗仅少数需要抗甲状腺药物治疗（一般少于2月）妊娠甲亢综合征治疗抗甲状腺药物与哺乳哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天，对婴儿脑发育没有明显影响，应该监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕服用ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳哺乳期MMI20-30mg/d母婴安全PTU300mg/d作为2线用药（考虑其明显肝脏毒性）哺乳后分次服用ATD（2023ATA指南LevelA-USPSTF推荐35）哺乳期ATD首选MMI20-30mgPTU作为2线药物ATD应在哺乳后服用（A）哺乳期ATD应用甲亢危象

甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10%～20%，若急救不及时病死率可升至75%，所以，一旦发生甲亢危象应立即急救，待病情稳定后2～4h终止妊娠，以剖宫产为宜。甲亢危象体现：高热、脉快、焦急、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。处理：1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200～300mg，每6小时一次甲亢危象3.于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每8～12小时一次，也可口服复方碘溶液每日30

滴左右，并在2周内逐渐停用4.迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安10～40mg，每4～6小时口服一次，或静滴0.5～1mg，用药期间要注意心脏功能5.氢化可的松200～500mg/d，静脉