危重病人的观察与护理

危重患者的观察与护理

搜集整顿主要内容CONTENT危重病人有关概述危重病人常用监护治疗技术危重病人观察评估危重病人的护理一二三四PAGE04？危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，假如急救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。所以，对危重病人的护理，是一项非常主要而严厉的工作。PAGE04怎样拟定患者病情危重评估多种评估表PAGE04危重病人的特点病情危重、复杂、变化快多种侵入性操作多监护导线多留置导管多营养情况差、本身免疫力低下PAGE04病情突变患者极少会发觉忽然恶化，虽然我们觉得这种恶化是忽然的正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆PAGE04不少病情突变源于我们的疏忽一定要全方面仔细观察病人的临床体现，不放过任何蛛丝马迹，要为不经典体现寻找合理的解释，当我们的诊疗不能解释患者的临床体现，治疗效果不佳，要重新审阅我们的治疗及护理措施。搜集整顿主要内容CONTENT危重病人有关概述危重病人常用监护治疗技术危重病人观察评估危重病人的护理一二三四PAGE04一、心电监护

心率与心律的监测发觉可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发觉致命或潜在致命性的心率失常PAGE04怎样取得精确的心电图资料皮肤准备电极片选择合适的电极放置位置选择发觉心率失常的最佳导联按需要更换电极部位监护仪报警设置（病人本身心率30%上下）选择计数精确的导联PAGE04二、连续动脉血压（ABP）监测

动脉压是反应后负荷、心肌耗氧与作功、以及周围循环的指标之一收缩压（SBP）：由心肌收缩性和心排量决定，意义：克服个脏器的临界关闭压，提升血流供给舒张压（DBP）：维持冠状动脉灌注压（CPP）平均动脉压（MAP）：反应脏器、组织灌注是否良好的主要指标之一PAGE04有创血压连续动态监测动脉压波形初步判断心脏功能以便采集动脉血测压途径桡动脉（首选）股动脉足背动脉肱动脉PAGE04三、中心静脉压（CVP）监测反应循环容量、右心室的前负荷反应心脏泵血功能反应右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反应心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸等间接反应左室功能：左心衰的晚期体现中心静脉压监测的意义在于连续的测量对照PAGE04CVP与BP变化的关系及处理※补液试验：取等渗盐水250ml于5～10分钟静脉注入。1、假如血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足；2、如血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提醒心功能不全。PAGE04四、机械通气支持通气模式：CV、AV、A/C、IPPV、SIMV、PSV等参数设置潮气量：6～8ml/kg呼吸频率:12～20次/分氧浓度：30%～60%之间，维持氧饱和度90%以上。长久使用呼吸机氧浓度在40%如下。吸呼比：1∶1.5～2PEEP：1～3PAGE04五、其他监测治疗技术肺动脉导管监测PICCO监测主动脉内囊反博（IABP）体外膜肺氧合（ECMO）血液净化治疗（CRRT）

搜集整顿主要内容CONTENT危重病人有关概述危重病人常用监护治疗技术危重病人观察评估危重病人的护理一二三四PAGE04直接观察法A视诊触诊叩诊听诊嗅诊问询间接观察法B诊疗监护仪器治疗仪器试验室检验影像学资料一、病情观察的措施PAGE04二、观察内容一般情况

面容与表情：急性面容、慢性面容、病危面容、二尖瓣面容、贫血面容

皮肤与粘膜：颜色；温度；湿度；有无出血、水肿；有无皮疹、皮下结节、囊肿；皮肤的弹性

饮食与营养：肥胖；消瘦；营养不良；恶病质

姿势、步态与体位：不能平卧；端坐卧位；被动体位；乏力；

呕吐物与排泄物：呕吐物；痰液；小便；粪便PAGE04观察内容2意识瞳孔生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛症状体征：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、紫绀、呼吸困难等检验检验成果各项评分：压疮、跌倒/坠床、导管、生活自理能力等PAGE04评估内容神经系统呼吸系统心血管系统试验室检验导管滑脱危险坠床/跌倒风险排泄系统营养或代谢系统压疮风险生活自理能力PAGE04一、神经系统的评估1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒病人、术后病人、使用麻醉镇定类特殊药物时应评估中枢神经系统。2、意识障碍患者使用Glasgow昏迷评分表评估患者意识障碍程度。意识状态的明显恶化往往提醒代偿机制衰竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。3、发觉患者意识变化，应同步观察患者生命体征，瞳孔大小、对光反射、眼球运动等有无变化，以评估患者的中枢神经功能。PAGE04格拉斯昏迷评估表（GCS）轻型：13-14分，昏迷20分钟,脑震荡中型：9-12分，昏迷6小时内，颅内小血肿；重型：3-8分，昏迷6小时以上，广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿；PAGE04瞳孔观察项目：大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔：散大并固定提醒心跳停止瞳孔缩小提醒有机磷或毒品中毒或镇定催眠药中毒等瞳孔一大一小为脑疝形成PAGE04颅内压(ICP)正常值：5～15mmHg颅内压升高的临床体现：三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿库欣(Cushing)综合征：心率减慢、呼吸减慢、血压升高(两慢一高),伴随进行性加深的意识障碍。PAGE04二、呼吸系统的评估1、自主呼吸情况及呼吸形态。2、观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。3、呼吸机运营情况。4、两肺呼吸音及痰鸣音听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，尤其是病情极重的患者。5、血气分析情况。6、胸腔闭式引流。PAGE04血气分析1、pH表达血液酸碱的实际状态正常参照值：7.35～7.452、动脉血氧分压(paO2/pO2),指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。正常参照值：10.64～13.3kPa（80～100mmHg）3、动脉血二氧化碳分压（paCO2/pCO2）,指血浆中物理溶解的CO2单独产生的分压。正常参照值：4.65～5.98kPa（35～45mmHg）4、动脉血氧饱和度（SaO2/SO2）,是指血红蛋白被氧饱和的百分比。正常参照值：95%～99%5、实际HCO3-（AB）与原则HCO3-（SB）浓度正常参照值：22～27mmol/LPAGE04三、心血管系统的评估1、心电监护连接情况。2、心电、血压、CVP监护成果评估并统计。除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期体现。应注意有无皮肤湿冷、少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等体现。注意辨别休克的种类。PAGE04四、排泄系统的评估1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。2、统计出量和入量变化。3、异常排尿的观察、统计和处理。4、异常排便的观察、统计和处理。PAGE04五、试验室检验要点观察试验室检验指标涉及：动脉血气分析、电解质、肾功能、血常规及凝血指标等。PAGE04六、导管滑脱危险原因评估按照《导管滑脱危险原因评估表》的各项内容对带有导管的患者进行及时评估，并注意动态评估，防止导管滑脱的危险，保障患者安全。PAGE04七、坠床/跌倒危险原因评估按照《坠床/跌倒危险原因评估表》的各项内容对患者进行及时评估，并注意动态评估，落实各项预防措施，做好健康宣传教育，防止坠床/跌倒的发生，保障患者安全。PAGE04八、压疮风险评按照《压疮高危原因评估表》的各项内容对患者进行及时评估，并注意动态评估，落实各项预防措施，防止压疮的发生。对于已经发生压疮的病人要主动治疗，增进愈合。搜集整顿主要内容CONTENT危重病人有关概述危重病人常用监护治疗技术危重病人观察评估危重病人的护理一二三四PAGE04一、安顿合适的体位平卧位、左侧或右侧卧位休克卧位头低足高位斜坡卧位半卧位俯卧位PAGE04二、气道护理保持呼吸道通畅鼻导管、面罩翻身、拍背咳嗽、排痰气管插管/切开无创/有创机械通气PAGE04三、建立多静脉通道用药输液顺序、配伍禁忌、疗效观察、并发症防控PAGE04四、精确实施各项治疗震动排痰腹部超导气压治疗

PAGE04五、管道护理妥善固定、预防滑脱保持通畅精确统计引流液的量、颜色、性状PAGE04六、营养支持肠内营养肠外营养PAGE04七、亲密观察病情变化生命体征意识、瞳孔

PAGE04八、基础护理眼部护理口腔护理皮肤护理会阴护理肢体功能位PAGE04九、DVT预防基本预防：抬高下肢、合适活动物理预防：弹力袜、气压治疗药物预防：抗凝药物PAGE04十、精确统计出入量入量出量PAGE04十一、严格交接班书面交接班床旁交接班PAGE04危重病人护理要点病人