湖北省护理文件书写规范

湖北省护理文书书写规范（2023年版）湖北省卫生厅医政处湖北省护理质量控制中心二O一O年六月（发文）潘晓燕1整顿课件ppt护理病历书写基本规范护理文件书写的基本要求1

护理文件书写的重要性2

护理记录中常见的问题32整顿课件ppt概述病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

护理文件书写的基本要求3整顿课件ppt真实反应医院的服务质量和医疗质量护理病历书写的主要性直接反应医护人员的工作水平和医疗实际质量法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的主要根据医疗费用的凭证,是医院收入的根据,患者支付的凭证4整顿课件ppt目录有关法律及规章制度卫生部有关加强医院临床护理工作的告知（卫医政发〔2023〕7号）卫生部有关印发《2023年“优质护理服务示范工程”活动方案》的告知（卫办医政发〔2023〕13号）卫生部有关印发《病历书写基本规范》的告知（卫医政发〔2023〕11号）护理文书格式及填写阐明护理文书填写总体阐明体温单格式体温单填写阐明临时医嘱单格式长久医嘱单格式临时、长久医嘱单填写阐明住院患者首次护理评估单格式住院患者首次护理评估单填写阐明儿科住院患儿首次护理评估单格式儿科住院患儿首次护理评估单填写阐明新生儿科住院患儿首次护理评估单格式新生儿科住院患儿首次护理评估单填写阐明手术科室护理统计单格式非手术科室护理统计单格式引流管（导管）观察统计单格式出入液量统计单格式手术（非手术）科室护理统计单填写阐明ICU护理统计单格式ICU护理统计单填写阐明儿科护理统计单格式儿科护理统计单填写阐明新生儿科护理统计单格式新生儿科护理统计单填写阐明手术室清点统计格式手术清点统计阐明护理文书填写范例手术科室护理统计单范例49ICU护理统计单范例50体温单范例52儿科护理统计单范例53新生儿科护理统计单范例54335整顿课件ppt护理文书填写总体阐明一、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程统计。二、护理统计单合用范围1、告病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。不同点：（08版要求全部住院患者均要写统计---整体护理规范要求）6整顿课件ppt三、护理统计单表格选择1、“ICU护理统计单”合用于危重症监护患者。2、“手术科室护理统计单”和“非手术科室护理统计单”合用于手术后的患者、一般病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3、“儿科护理统计单”和“新生儿科护理统计单”合用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专题表格进行观察统计，如“引流管（导管）观察统计”、“出入液量观察统计”、“疼痛观察统计”、“压疮观察统计”等。7整顿课件ppt四、护理文书填写总体阐明1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完毕。2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理统计护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观统计，应该根据相应的专科护理特点书写。书写内容涉及患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。6Pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完毕。8整顿课件ppt3、一般病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理统计单”和“非手术科室护理统计单”。原则上只统计病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时统计患者的病情变化、护理措施和效果；书写的时间要求：统计的频次或停止统计时间应该根据病情或医嘱决定。因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。手术护理单，手术结束后及时完毕。旧版：对危重患者应该根据病情变化随时统计，每班至少统计1次，统计时间应该详细到分钟。对一般病情稳定的患者至少3天统计1次。对病情稳定的慢性病患者，至少7天统计1次。手术当日要有术后护理统计，术后每天统计1次，根据病情连续统计1—3天，病情变化随时统计。9整顿课件ppt4、“ICU护理统计”中常用的护理措施用统一的编码替代，统计时根据采用的相应措施选择合适的代码即可；护理统计中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表达（Normal：一般的，正常的）。护理文件书写的基本要求10整顿课件ppt护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应该客观、真实、精确、及时、完整。用蓝黑墨水书写，文字工整，笔迹清楚，体现精确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，不然，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征，疾病名称等能够使用外文。采用中医护理措施的必须符合辩证治疗原则。11整顿课件ppt护理文件书写的基本要求门（急）诊病历护理文书书写要求未在医院建档的，特殊护理及处置直接统计在门诊病历上，便于保存由医疗机构建档的，门诊护理统计与医生分开统计，仅写护理统计单，不写体温单急救危重患者时，应该书写急救统计对急诊观察的患者，应该书写留观时间的观察统计12整顿课件ppt病历修改问题：病历的真实性经常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，然后在其上方书写，并保持原统计清楚可辩。注明修改日期，修改人员署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历后应在原署名旁署名、注明日期，并保持原统计清楚、可辨。护理文件书写的基本要求13整顿课件ppt护理文件书写的基本要求实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得正当资格并注册的护理技术人员审阅并署名。进修护士应该由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。②进修2周后来由病房提出申请，护理部认定。14整顿课件ppt住院患者首次护理评估单填写阐明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程统计，应该在患者入院后4小时内完毕。2、凡栏目前面有“□”，应该根据评估成果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估成果填写详细的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊疗：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊疗。15整顿课件ppt5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”---指连续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答下列问题，但不久又入睡；“模糊”---程度较嗜睡深，体现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”---指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不久进入熟睡状态；“昏迷”---严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。16整顿课件ppt（2）体位：但凡评估为被迫体位的，需描述详细的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在背面的横线上描述详细部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需详细描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写详细的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。17整顿课件ppt6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写详细的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。18整顿课件ppt7、疼痛评估（1）疼痛者，应详细描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病有关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己论述病情者应在此栏目内注明详细情况。19整顿课件ppt手术科室（非手术科室）护理统计单填写阐明1、住院患者的护理统计单格式分两种，即手术科室护理统计单和非手术科室护理统计单。各医院应该根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理统计单格式，合适增长或降低观察项目。20整顿课件ppt2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理统计均可选用。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。21整顿课件ppt4、病重（病危）患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观统计。危重患者护理统计应该根据相应专科的护理特点书写，内容涉及患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士署名等。5、病重（病危）患者护理统计应该根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行统计，当病情变化随时应随时统计，统计时间应详细到分钟。22整顿课件ppt6、手术科室（非手术科室）护理统计单书写要求（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要要点统计某一项或几项。（2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的统计方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表达，不需在其数字背面书写计量单位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。23整顿课件ppt（3）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔统计，斜杠的左上方反应左侧瞳孔的反射情况，右下方反应右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）。瞳孔：如瞳孔大小：左3mm，右3mm，对光反射填写“存在”、“减弱”、“消失”。瞳孔观察应描述直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为mm），对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。（4）意识：填写为清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。如患者使用镇定剂无法判断意识状态，可在乎识栏统计“镇定状态”。24整顿课件ppt（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表达；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简要描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内详细描述其范围、程度、局部情况及护理措施等。（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表达；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简要描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常体现、外渗面积及护理措施等。25整顿课件ppt（7）导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应涉及固定、通畅、颜色、性质、量等，全部项目均无异常情况或变化时，用“N”表达，其中任何一项异常均不能用“N”表达。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简要描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常体现，并统计处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别统计引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。根据专科特点统计专科共性观察的内容，如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等多种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、精确的描述病情。例1.留置针－－“穿刺”“通畅”“拔针”例2.尿管－－“放置”“通畅”“拔管”.以上如有输液外渗、堵塞等异常情况，应统计在“病情观察与护理”栏中26整顿课件ppt（8）入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位统计。静脉用药只需要写溶质名称，例一,5%GS100ML+仙必他2.5g只需统计为“仙必他组”，例二,静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需统计为“多巴胺组”，在其他栏统计泵入速度；假如溶剂里面加入多种药物，统一统计医嘱中第一种溶质名称，例三,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需统计为“PAMBA组”，每组液体统计的量为溶液和溶质的总和。27整顿课件ppt（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及多种引流量等，液体以毫升为单位统计。出入液量的统计应该每二十四小时由夜班护士于次日7时总结1次，以同色双线为标识，并将总量统计在体温单上前1日相应的栏目中。出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；如为成形样便，能够统计次数或以克为单位统计。28整顿课件ppt（10）空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常体现时，用“N”表达；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简要描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并统计处理措施。不可将多种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等。29整顿课件ppt空格栏如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（%）”时应填写详细数值，用阿拉伯数字表达，不需在其数字背面书写计量单位。（11）其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可统计在其他栏内，尽量简化。特殊检验及化验成果不需统计。手术患者应要点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等。30整顿课件ppt7、因急救急危患者未能及时书写护理统计，护士应该在急救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间详细到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。8、出入液量统计单：合用于病情稳定，只需单独观察统计出入液量的患者。9、引流管（导管）观察统计单：合用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。31整顿课件ppt注：病情观察内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况等。统计出入液量的几点阐明：根据医嘱统计出入液量，并非全部的患者均统计。外科手术病人二十四小时出入量的总结应涉及手术中的出入量。一般手术患者如无统计出入液量医嘱，但患者有引流管、胃管，7Am总结患者在住院期间转科，转入科室应在转出科室护理统计单上连续统计，并在“其他”栏内注明转入情况，页码顺记。32整顿课件ppt及时记录观察病情33整顿课件ppt注：日期、时间的统计格式：用阿拉伯数字表达入院或转科病人第一次填写护理统计单必须填写年、月、日、几时几分，转钟和转页后统计应写月、日、几时几分，其他统计只写几时几分。例1:2023年6/107Am2023-10-67Am例2:中午12时—12N中午12时15分—12:15Pm零晨12时—12MN零晨12时15分—0:15Am书写护理统计时，首先统计年、月、日、分；内容另起一行，空两格书写。护士署名另起一行，右对齐。补记时间的填写位置：统计时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观察及护理”栏内注明补记时间后签全名。护理统计单填写阐明34整顿课件ppt注：统计中不宜用主观判断语言，如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可统计为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”护理统计单填写阐明35整顿课件ppt注：统计中不宜统计常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不涉及特殊情况及危重患者）等。口腔护理等基础护理工作，根据病情决定记与不记。不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前⑶不宜出现医嘱式的语言，如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等

统计单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸痰管一根等。护理统计单填写阐明36整顿课件ppt手术清点统计填写阐明1、手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的统计，应该在手术结束后即时完毕。2、手术清点统计中的楣栏部分应该逐一填写，不得空格。3、手术名称：原则上按“手术告知单”中的名称统计，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中变化了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。4、手术日期：应该详细填写手术的年－月－日（如2023年3月18日）。5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。37整顿课件ppt手术清点统计填写阐明6、手术用物核对情况（1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对多种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好统计。清点的数量以阿拉伯数字表达，填写在相应栏目内。（2）假如手术中需增长器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增长数目，用“原有数量＋添加数量”表达，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则统计为纱布块“10+5”。如统计单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。38整顿课件ppt手术清点统计填写阐明7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。8、统计完毕，巡回护士和手术器械护士应该分别签全名。9、术毕，巡回护士将手术清点统计放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。39整顿课件ppt长久医嘱及临时医嘱单填写阐明1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达成诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容涉及：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、使用方法、时间等）、多种检验及治疗、术前准备、医生和护士署名。医嘱有长久医嘱和临时医嘱两种。2、长久医嘱单由医师填写起始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。3、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。4、护士每天执行长久医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。40整顿课件ppt医嘱的种类长久医嘱立即执行医嘱（st）

临时备用医嘱（sos）时间内执行的医嘱

临时医嘱

长期执行医嘱

长期备用医嘱（prn）

定义：有效时间超过24h以上，必须注明停止后方才失效。如：内科护理常规流质饮食安茶碱0.1poT.i.d5%GS250先锋Ⅵ3gIVdripBID定义：病情需要时才执行，每次执行后需记录(临时医嘱单)，停止后方失效。有效时间在24h以上，两次执行间有时间限制。如：哌替啶50mgimq6hprn如：哌替啶50mgimst腹部B超肥皂水灌肠at8Pm指：

在12h内有效的备用医嘱，病情需要时执行，只执行一次。过时未执行即失效(未用)则在该医嘱上用红笔写“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用指：

需在一定时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。如:奎尼丁0.2gpoq8h

341整顿课件ppt体温图要点问题42整顿课件ppt二、40－42℃栏统计内容：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。要求：用兰色钢笔书写统计时间尽量详细到分钟

特殊情况：

新病人入院时体温高热在40℃以上时？如：患者9:30AM入院，T:40.8℃病人入院后立即手术者？病人从一种病区直接进入手术室？新病人急诊到手术室再入院？转外科手术九外六出院十四时出入院九时三十五分分死亡二时三十二时回室十时十时42℃占一格

40℃

61042℃40℃入院九时三十分入院.手术九时三十分手术.转科九时三十分手术.入院九时三十分43整顿课件ppt三、体温、脉搏、呼吸绘制－－－体温的绘制与要求体温符号：口温“●”,腋温“×”，肛温“○”；相邻两次体温用蓝铅笔线相连（出现中断时相邻的两点之间不连线）。

特殊情况：

物理降温半小时后测得的体温？

在物理降温前温度的同一纵格内，用“○”表示，以红虚线和物理降温前的温度相连；半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。

在35℃线处划上“●”体温符号，并在符号下划向下箭头，箭头不超过两小格

应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。