中国牙外伤诊疗指南（2026版）

中国牙外伤诊疗指南（2026版）前言牙外伤是口腔科常见的急症之一，其发病率高，且多发于儿童和青少年时期。由于外伤波及牙体硬组织、牙髓组织以及牙周支持组织，若不及时或不当处理，将对患者的咀嚼功能、面部美观及心理健康产生长远影响。随着口腔材料学、牙体牙髓病学及口腔种植修复学的飞速发展，牙外伤的诊疗理念与技术手段在过去十年间已发生显著变革。本指南旨在基于循证医学证据，结合最新的临床研究成果与专家共识，为2026年及以后的牙外伤临床诊疗提供标准化、规范化且具备前瞻性的指导方案。本指南重点强调“以保存患牙及牙周组织为核心”的微创诊疗理念，细化了从急诊处理到长期随访的全流程管理策略。一、牙外伤的分类与流行病学牙外伤的准确分类是制定合理治疗方案的基础。临床医师需根据外力的方向、大小以及牙齿发育阶段，对损伤类型做出精准判断。目前国际通用的分类方法主要依据牙齿解剖结构的受损程度进行划分。1.1牙外伤的临床分类标准为了便于临床交流与数据统计，本指南推荐采用世界卫生组织（WHO）结合应用力学改良的分类法，将牙外伤分为牙体硬组织损伤、牙周组织损伤以及支持骨组织损伤三大类，具体分类逻辑如下表所示：损伤大类具体分型定义与临床特征备注牙体硬组织损伤牙釉质裂纹牙釉质表面仅有裂纹，无缺损，透光下可见裂纹线。易被忽视，需仔细探查。单纯牙釉质折断仅累及牙釉质，未暴露牙本质。多见于切角或切缘。牙釉质-牙本质折断缺损累及牙釉质和牙本质，未暴露牙髓。需注意牙髓敏感症状。复杂冠折缺损累及牙釉质、牙本质且暴露牙髓。急诊需行盖髓术或根管治疗。冠根联合折断折断线冠向起自釉质，斜行或波浪形延伸至龈下，累及牙髓。治疗复杂，常需联合正畸或牙周手术。根折折断线仅累及牙根，可分为颈根1/3、中根1/3、根尖1/3。需借助CBCT确诊，预后取决于折断位置。牙周组织损伤牙齿震荡牙周膜受到外力冲击，无牙体缺损或移位。可出现牙髓坏死，需长期随访。亚脱位（半脱位）牙齿松动，有咬合创伤，但无明显移位。需弹性固定。脱出性脱位牙齿部分脱出牙槽窝，牙根尖暴露于口腔。常伴有牙龈撕裂。侧向脱位牙齿受到侧向力发生唇（颊）舌向或近远中向移位。常伴牙槽窝骨折。嵌入性脱位牙齿被轴向力嵌入牙槽窝骨板内，牙冠变短。预后与牙根发育程度密切相关。撕脱（全脱位）牙齿完全脱离牙槽窝。急诊处理黄金标准极高。支持骨组织损伤牙槽突骨折累及牙槽骨的骨折，常伴有牙齿损伤。需颌面外科介入复位固定。1.2流行病学特征与风险因素流行病学数据显示，恒牙外伤的高发年龄段为7至10岁及16至25岁，前者多因运动能力尚未完全协调，后者则多因体育运动或意外事故。上前牙（尤其是上颌中切牙）是最常见的受损部位，约占所有外伤的80%以上。乳牙外伤则多见于1至3岁幼儿，多因学步跌倒所致。了解这些流行病学特征有助于临床医师在接诊时保持高度警惕，对高风险患者进行重点排查。二、急诊临床检查与诊断急诊处理是牙外伤诊疗成败的关键环节。临床医师必须在最短时间内完成全面、有序的检查，避免漏诊误诊。2.1病史采集病史采集应遵循“SOAP”原则（Subjective,Objective,Assessment,Plan）。重点询问以下内容：受伤时间与地点：判断污染程度及离体牙的体外保存时间。受伤机制：外力的大小、方向（直接撞击或跌倒），是否伴有意识丧失（警惕颅脑损伤）。既往病史：有无牙齿外伤史、正畸治疗史、牙体修复史及全身系统性疾病（如抗凝治疗、糖尿病、癫痫等）。疫苗接种史：确认患者破伤风免疫状态。2.2临床检查规范临床检查应遵循由外及内、由整体到局部的原则。面部软组织检查：全面检查面部皮肤、口唇、黏膜有无撕裂伤、挫伤或异物残留。对于严重的颌面部撕裂伤，需评估是否涉及面部重要神经及导管。牙列检查：视诊牙列完整性，检查牙齿有无折断、移位、变色或嵌入。探诊折断线走向及露髓孔大小。检查牙齿松动度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）及叩诊反应（垂直叩痛、水平叩痛），以评估牙周膜及根尖周组织状态。咬合检查：使用咬合纸或徒手检查，确认是否存在早接触或咬合干扰，这对诊断亚脱位至关重要。牙髓活力测试：急诊初期牙髓活力测试（冷测、电测）结果往往假阴性（外伤导致暂时性神经传导阻滞），因此其结果仅供参考，不能仅凭一次阴性结果即判定牙髓坏死。但需作为基线数据记录。2.3影像学检查影像学检查是明确损伤范围、制定治疗方案不可或缺的工具。根尖片：作为首选，可观察牙根形态、折断线位置、牙槽窝完整性及根尖周骨质情况。建议拍摄平行投照技术，以减少影像失真。锥形束CT（CBCT）：对于复杂的根折、冠根折、牙槽突骨折以及嵌入性脱位，CBCT应作为常规检查手段。其三维成像能力能清晰显示折断线的走行、牙根与牙槽骨的关系以及是否存在牙根吸收。曲面断层片：适用于多发性损伤或怀疑有颌骨骨折时，用于快速筛查全口牙齿及颌骨情况。三、恒牙外伤的治疗方案恒牙外伤的治疗目标是恢复牙齿形态、功能及美观，并尽可能保持牙髓活力，促进牙周膜愈合。治疗原则包括：微创操作、精确复位、合理固定及长期随访。3.1冠折的治疗冠折的治疗重点在于恢复牙体形态、保护牙髓活力以及防止继发龋。单纯牙釉质折断/牙釉质-牙本质折断：对于微小折断，仅需磨光锐利边缘。对于明显的牙本质暴露，应立即采用流体树脂或玻璃离子水门汀覆盖暴露的牙本质，以缓解敏感并防止细菌侵入。后续待牙龈软组织愈合后（约2-4周），可进行复合树脂美学修复。修复时应严格遵循橡皮障下的粘接操作规范，采用选择性酸蚀技术，以获得最佳的边缘封闭效果。复杂冠折（露髓）：直接盖髓术：适用于外伤时间极短（<2小时）、露髓孔直径小于1mm、无污染的年轻恒牙。推荐使用生物活性材料如MTA（矿物三氧化物凝聚体）或Biodentine进行盖髓，其诱导硬组织形成的能力优于氢氧化钙。部分活髓切断术：适用于露髓孔较大或外伤时间稍长的年轻恒牙。去除冠部感染牙髓，保留根部健康牙髓，利用生物活性材料覆盖断端，以促进根尖继续发育。根管治疗术：适用于牙根发育完全的成熟恒牙，或牙髓已出现明显感染体征（如充血严重、出血暗红）的患牙。急诊期间应清理根管，放置氢氧化钙糊剂作为临时消毒药物，待无症状后进行完善根充和冠部修复。3.2根折的治疗根折的预后与折断部位、复位及时性及固定方式密切相关。治疗的核心是促进断端硬组织愈合或结缔组织愈合。复位与固定：对于有移位的根折患牙，应立即进行局麻下的手法复位。复位标准是恢复牙齿的正常轴向和咬合关系。固定方式推荐使用“酸蚀-复合树脂夹板”或“正畸托槽-钢丝弹性夹板”。固定时间通常为4周，若折断线靠近根尖1/3，可适当延长至8-12周。固定期间应确保患牙有轻微的生理动度，避免刚性固定导致的骨粘连。牙髓处理：根折患牙的牙髓坏死率较高，尤其是冠侧断端。建议在固定后定期复查牙髓活力。一旦确诊冠侧牙髓坏死，应立即对冠侧根管进行根管治疗，尽量保留根侧断端的活髓，以维持其营养供应和折断修复能力。若根尖断端也发生坏死，则需行全根管治疗。预后评估：颈1/3根折若伴有龈下断端深且无法通过正畸牵引或冠延长术暴露者，可能需拔除。中1/3及根尖1/3根折经过规范治疗，多数可保留并长期行使功能。3.3脱位性损伤的治疗脱位性损伤涉及牙周膜的严重破坏，治疗重点在于保护牙周膜细胞活性，促进牙周膜愈合，防止牙根吸收。亚脱位与侧向脱位：复位：局麻下轻柔复位，消除咬合创伤。固定：采用弹性夹板固定2周。对于伴有牙槽突骨折的侧向脱位，固定时间需延长至4周。牙髓处理：牙根发育完全的成熟恒牙，脱位后牙髓坏死概率极高，建议在伤后1-2周内行预防性根管治疗。对于牙根未发育完全的年轻恒牙，应密切随访，若出现牙髓坏死迹象，立即行根尖诱导成形术或再生性牙髓治疗。嵌入性脱位：年轻恒牙（根尖孔未闭）：牙齿有较强的“再萌出”能力。不建议强行复位，可观察等待其自行“再萌出”至正常位置，必要时辅以正畸牵引。牙髓处理以观察为主，定期复查。成熟恒牙（根尖孔已闭）：再萌出能力极差，且牙髓几乎必然坏死。应在局麻下立即复位并固定，并在伤后1-2周内开始根管治疗，以防止炎症性牙根吸收。撕脱（全脱位）：这是牙外伤中预后最不确定、处理要求最严格的急症，治疗成败取决于“时间”和“保存介质”。最佳处理方案：若患牙清洁且就诊迅速，立即用生理盐水冲洗根面（避免擦拭或刮除根面牙周膜），局麻下植入牙槽窝，轻柔复位，然后进行弹性夹板固定2周。牙髓处理：对于发育完全的恒牙，建议在口外立即进行根管治疗（拔髓后填充抗生素糊剂），然后再植入，以预防牙根吸收。对于年轻恒牙，植入后不立即处理牙髓，定期随访。若出现牙髓坏死或炎症性吸收迹象，再行根尖诱导或再生性牙髓治疗。离体牙保存：若不能立即复位，必须将牙齿置于适当的保存介质中。绝对禁止干燥保存！保存介质推荐指数说明患者唾液（口腔前庭/舌下）⭐⭐⭐⭐就地取材，优于干燥保存，但渗透压和pH值不理想。牛奶⭐⭐⭐⭐⭐易获取，pH值接近中性，含有营养成分，利于维持牙周膜活性。Hanks平衡盐溶液（HBSS）⭐⭐⭐⭐⭐金金标准，细胞相容性最好，但临床常备率低。生理盐水⭐⭐⭐短期可用，但长期保存细胞活性维持能力较差。干燥（干握）⭐极其有害！牙周膜细胞将在数分钟内坏死，预后极差。四、乳牙外伤的治疗策略乳牙外伤的治疗原则与恒牙有显著不同，首要原则是保护继承恒牙胚不受损伤，其次才是恢复乳牙的功能与美观。由于乳牙牙根较短且牙槽骨弹性较大，乳牙外伤常伴随严重的根尖周组织损伤。4.1乳牙冠折单纯冠折：仅需磨光锐利边缘。复杂冠折：若患儿配合，可尝试活髓切断术。若患儿极度不配合或损伤接近替牙期，可考虑拔除。对于露髓孔较小的年轻乳牙，也可使用氢氧化钙或MTA进行盖髓术。4.2乳牙脱位性损伤震荡与亚脱位：观察，减少咬合创伤，无需特殊固定。嵌入性脱位：这是最危险的乳牙外伤类型。牙齿向唇侧嵌入可能伤及恒牙胚的釉质；向腭侧嵌入则可能伤及恒牙胚的牙囊。通常不建议强行拉出复位，以免造成二次损伤。应让其自行“再萌出”。若嵌入严重影响气道或咬合，或X线显示已伤及恒牙胚，应立即拔除。侧向脱位：若牙齿移位明显且已干扰恒牙胚发育，应立即拔除。若移位轻微，可尝试手法复位。全脱位：绝对禁止再植！再植乳牙极大概率发生骨粘连，并导致下方恒牙胚发育障碍（如含牙囊肿、恒牙阻生或畸形）。拔除指征：出现以下情况应考虑拔除患牙：①患牙松动度Ⅲ度以上；②牙齿移位致牙根暴露于龈下过多；③X线显示牙根已侵入恒牙胚区域；④患牙无法复位或复位后无法维持稳定；⑤已出现感染症状且无法控制。五、修复与正畸联合治疗牙外伤的后期修复往往需要跨学科的联合治疗，以达到最佳的长期美学效果。5.1冠根折的序列治疗对于折断线深达龈下的冠根折，单纯充填修复无法获得良好的边缘封闭。推荐序列治疗如下：1.根管治疗：首先完善根管治疗，消除根尖周炎症。2.正畸牵引：在根管治疗结束后，利用正畸力将牙根向冠方牵引，使折断线暴露于龈上至少1.5-2mm，以便于修复。牵引力要轻柔（约15-20g），每月复查。3.牙周手术：若牵引后牙龈形态不佳，可行冠延长术或牙龈成形术，调整生物学宽度。4.桩核冠修复：采用纤维桩增强抗力，全瓷冠恢复美观。纤维桩的弹性模量与牙本质相近，可有效减少根折风险。5.2缺失牙的种植修复对于无法保留的外伤患牙，在拔牙窝愈合后（通常3-6个月），可考虑种植修复。对于年轻患者（<18岁），需谨慎评估颌骨发育情况，避免种植体随颌骨生长下沉导致美学失败。对于骨量不足的位点，需先行GBR（引导骨再生）术或Onlay植骨术。六、并发症及其处理牙外伤的远期并发症是影响预后的主要因素，需在随访过程中早期识别并干预。6.1牙髓坏死外伤后牙髓坏死的最早体征是牙齿变色（粉红、灰暗或暗黄）。一旦确诊牙髓坏死（通过电测、冷测无反应及X线透射影），应立即行根管治疗。对于年轻恒牙，首选根尖诱导成形术（Apexification）或再生性牙髓治疗（RegenerativeEndodontics），以促进根尖孔闭合和牙根继续发育。6.2牙根吸收牙根吸收是外伤后最严重的并发症之一，分为三种类型：表面吸收：多为自限性，无需特殊处理。炎症性吸收：由感染坏死牙髓引起，进展迅速，X线表现为虫蚀状骨破坏。必须立即进行根管治疗，根管内封入氢氧化钙糊剂（强碱性环境可抑制破骨细胞），待吸收停止后更换永久充填。替代性吸收（骨粘连）：牙周膜破坏，牙根与牙槽骨直接融合，牙根逐渐被骨组织替代。X线表现为牙周膜影像消失，牙根密度与骨组织一致。一旦发生，过程不可逆。处理策略：若为年轻恒牙，可尝试正畸牵拉牙根以阻断粘连；若为成熟恒牙且进展迅速，需考虑拔除后修复。6.3牙龈退缩与骨缺损外伤常导致局部软硬组织缺损，影响美观。可通过引导骨组织再生术（GBR）或结缔组织移植术（CTG）进行修复。七、随访与预后评估牙外伤的愈合是一个动态过程，长期随访是发现和及时处理并发症的唯一途径。临床医师需制定严格的随访计划，并教育患者依从复查。7.1随访时间表不同损伤类型的随访频率有所差异，建议如下表所示：损伤类型第1次复查第2次复查第3次复查第4次复查长期随访单纯冠折6-8周（检查修复体）1年1年-每2-5年复查一次复杂冠折（活髓保存）2周（检查牙髓状态）6-8周6个月1年每1-2年复查至成年根折2-4周（临床检查）6-8周（X线检查愈合）6个月1年每年复查至少5年脱位/半脱位1周（检查牙髓、固定）3-4周（拆固定、查牙髓）6-8周（X线）6个月每年复查至少5年全脱位（再植）1周2-3周6-8周6个月每年复查至少5年乳牙外伤1周4周6个月1年直至恒牙萌出7.2随访检查项目每次随访均应包含以下内容：主观症状：有无疼痛、肿胀、咬合不适。临床检查：牙齿颜色、松动度、叩诊、牙髓活力测试（冷测、EPT）、探