肩关节半脱位的贴扎治疗

肩关节半脱位的贴扎治疗朱毅南京中医药大学第二临床医学院康复治疗教研室肩关节半脱位——定义一般指中风后早期出现的肩关节肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现的明显的凹陷。是偏瘫患者的常见并发症之一。是影响上肢功能恢复的主要原因。有报道，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%—81%。（张通.中国脑卒中康复治疗指南2023完全版）肩关节半脱位一般在发病后3周内就可发生。此时患侧上肢处于弛缓性瘫痪期，肱骨头很轻易从关节内脱出。肩关节半脱位本身无疼痛，但易受损伤发展成为主动或被动活动受限的疼痛肩。肩关节半脱位——临床体现多于病后几周开始坐位活动后发觉。早期可无任何不适。患侧上肢体侧垂放时间较长时可有牵拉感或疼痛，上肢被支撑或抬起时，症状可减轻或消失。之后可出现较剧烈的肩痛，多合并肩关节活动受限。三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1-2横指。肩胛骨沿胸壁下移、向下旋转，关节盂向下倾斜。随肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，下角内收，低于对侧下角。早期被动活动肩胛骨及肩关节无明显阻力。出现痉挛后，阻力增长，部分患者出现肩痛和活动受限。治疗时可因过分牵拉损伤臂丛神经而出现相应体现。部分患者可有脊柱侧弯。肩关节半脱位——诊疗原则Ⅰ在坐位上肩峰下可触及凹陷Ⅱ在下述条件下投照X光平片1.坐位2.X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致3.X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致4.管球向足侧斜15°5.距离为1mⅢ成果有下列发觉为阳性1.病侧肩正位：肩峰与肱骨头之间的间隙＞14mm2.两侧肩正位片相比：病侧上述间隙比健侧＞10mm或以上（《中国康复医学诊疗规范》）肩关节半脱位——病因机制脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从有关肌肉的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中假如卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不合适的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。静态下盂肱关节的锁定机制当手臂接近身体的侧边静止时，肱骨头紧靠着盂窝，部分原因是因为盂肱关节的静态锁定机制。当肩胛骨处于合适的位置时，只需要极少的肌肉活动就能够维持静态稳定。在理想的肩胛骨姿势下，盂窝的位置约往上倾斜5度。此姿势不但能改善关节的接触，也会让周围的软组织帮助支撑此关节。上关节韧带提供一股往上的向量来抵抗往下的重力。当这些力量合并起来后，所产生的向量会形成一股经过盂窝中央的压力，增进盂肱关节的的静态稳定。中风后，肩周肌肉无力，肩胛骨向下转动，静态锁定机制就会变得无效。不只是肱骨头失去其“挂在”盂窝上的效果，由上关节韧带所产生的往上力量，方向也会变化，使得这些组织产生的被动压力潜能降低。肩关节半脱位——常规治疗①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合老式运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用老式治疗(Ⅱ级推荐，B级证据）。②对于肩关节半脱位患者，提议使用牢固的支撑装置预防恶化(Ⅲ级推荐，C级证据）。③连续肩关节位置保持训练能够改善肩关节半脱位(Ⅱ级推荐，B级证据）。软组织贴扎软组织贴扎是一种将胶布贴于体表已达成保护肌肉骨骼系统、增进运动功能的非侵入性治疗技术。贴扎常用于各类运动损伤的处理，并广泛延伸到神经康复、美容等领域。感知觉的正确、有益并连续地输入，对改善运动模式，加强运动控制有意想不到的效果。神经康复可用肌内效贴矫正脑卒中患者肩关节半脱位、肩手综合征，改善上肢屈肌、下肢伸肌的协调动作模式，放松痉挛肌，增进无力肌群，帮助加强患者躯干关键肌群的稳定性等。软组织贴扎作为一种与人体之间进行力学互动的应用技术，需要使用者利用自己的专业知识，综合考虑患者面临的问题、贴扎的目的以及怎样能达成目的等。学习贴扎的过程也是综合利用专业知识、训练临床思维的过程“怎样做手法就怎样做贴扎”、经过贴扎“将治疗师的手法带回去”。软组织贴扎白贴（Whiteathletetaping，采用无弹性白色运动贴布）弹性差，固定效果佳，贴扎目的为固定关节位置及限制软组织的活动，使软组织在稳定的情况下进行修复，克制肌肉收缩及降低关节活动、降低炎性渗出、减轻疼痛。肌内效贴（Kinesiotaping，采用弹性贴布）最早由日本的加濑建造博士创用，命名来自英语“运动机能学”的前缀，由英语翻至日语再转化为中文即“肌内效”。改善局部血流、增进淋巴回流、消除软组织肿胀及疼痛，增长感觉输入，放松软组织或增进软组织功能活动等，支撑及稳定肌肉与关节的同步又不阻碍身体正常活动。功能性筋膜贴扎（Functionalfascialtaping）采用无弹性的贴布，主要的目的是将筋膜持久的伸展引导，达成减轻疼痛的目的。麦克康奈尔贴扎（McConnelltaping）由澳洲物理治疗JennyMcConnell研发，主要为矫正关节力线、减轻发炎组织的压力，多应用在膝部问题上。其材料为两层，涉及硬贴布、固定底布。功能性筋膜贴扎

麦克康奈尔贴扎肌内效贴弹性贴布本身的构造有三层：第一层是近似皮肤厚度和质量的棉织布，其特定织法形成贴布仅能沿着纵轴伸展的能力，由孔洞可观察到织法的致密程度，同步影响贴布的透气性。第二层即中间层是亚克力胶，此层凝胶的成份与特征影响贴布的伸缩率及对于皮肤的粘着力，凝胶的分布发生同步也影响贴布的透气性，目前常见的有整片均匀充斥，波浪纹路或是间歇性喷发所形成的间隙胶面。第三层则是保护凝胶的背亲纸，可隔离外界环境防止凝胶被污染或破坏。肌内效贴技术——形状I形：贴布不剪裁，依需求决定宽度及固定端位置。当固定端位于贴布一端，其他贴布均朝同一方向回缩，此时贴布对于局部软组织提供单一方向的强大引导力量，可作为引导筋膜、增进肌肉收缩及支持软组织；当固定端位于贴布中点，两端贴布朝向中间方向回缩，此时可针对痛点增进循环代谢；当固定端位于贴布两端，此时贴布提供最大固定效果，依施予中段贴布的拉力不同，针对关节活动面，或拉伤的软组织做不等程度的固定。肌内效贴技术——形状Y形：贴布一端对半裁剪。两分支尾端贴布的长度及夹角会影响向固定端的回缩分离，在进行贴扎时需一并考量。裁剪对半的贴布则能调整肌肉张力，以及增进循环代谢，合用于放松紧绷肿胀的肌肉，或增进协同肌收缩，引流效果较I形为佳。X形：贴布两端对半裁剪，中段则不裁剪。四个分支的尾端贴布回缩朝向中间的固定端。可增进固定端位置的血液循环及新陈代谢，有效达成止痛的效果，也就是所谓的痛点提升贴布。肌内效贴技术——形状散状形：即爪形，贴布裁剪为多分支。借由较多分支贴布牵动皮肤所产生的池穴效应，以及贴布褶皱产生的方向性，将组织间液导引往近来的淋巴结，来改善组织液滞留的情形。尾端贴布需包覆水肿的肢体或血液淤积的局部区域，或以重叠交叉的网状贴扎强化引流效果。O形：贴布两端不裁剪，中段对半裁剪，也就是两个Y形的合体。因为贴布两端均为固定端，故稳定效果良好，中段裁剪对半的贴布则能维持肌肉张力，以及增进循环代谢，可降低软组织因长久固定化而衍生的萎缩或废用等不良反应，合用于骨折及软组织撕裂伤。灯笼形：贴布两端不裁剪，中段裁剪为多分支，也就是两个散状形的合体。因为贴布两端均为固定端，故稳定效果良好，而中段散状形贴布则能增进淋巴引流，有效改善局部水肿或瘀血的问题，合用于骨折或软组织拉伤，并伴有局部水肿或血肿问题者。肌内效贴技术——尺寸贴布尺寸因贴扎部位及对象迥异而不同。提议在被贴扎者的身体部位量取所需长度再做裁剪，同步需注意肢体的摆位。另外还需考虑到贴布的功用，搭配不同阶段性的治疗或训练目的。。往往针对同一局部需进行多项问题的处理，提议考虑贴布顺序的原则有三：第一，考虑治疗目的，根据贴布作用于组织的深浅度：淋巴引流（散状形或灯笼形贴布）→痛点提升（X形或固定端在中点的I形贴布）→放松软组织（Y形贴布）→增进肌肉收缩及支持软组织（一端为固定端的I形贴布）→固定软组织（I形或O形贴布）→提供选择力矩的螺旋形贴布或强力矫正关节的I形贴布。第二，考虑力学效应，分支越多的贴布需要越贴近皮肤。第三，按照处理问题的主要性安排贴扎顺序。肌内效贴技术——拉力自然拉力：不施加任何外加拉力或仅施加不不小于10%的拉力（淋巴贴布0-10%，肌肉贴布7-10%）增进淋巴循环及引流，贴布基部固定在肢体近端的大淋巴结处，尾端贴布包覆肿胀的区域。根据贴扎的方向不同，对肌肉可分别有增进或放松的效果。具有引导筋膜流向的作用，能诱发正确姿势及带动肢体动作。中度拉力：施加10-30%的拉力（筋膜矫正10-20%，软组织支持20-30%，瘢痕塑形30%）。垂直于皮肤的应力较自然拉力贴布明显。对变化筋膜分布的相对位置或固定局部软组织有较佳的效果。支持及保护软组织，尤其是延展性及收缩能力极小的肌腱或韧带组织。对疤痕组织提供垂直应力，防止疤痕过分增生并能变化结缔组织的分布。极大拉力：施加超出30%的拉力当弹性贴布使用极大拉力时，贴布所提供的机械力有近似白贴的作用。可用于固定、矫正关节位置或限制关节活动范围。肌内效贴技术——方向（1）“锚”：指贴扎起端（基底部），为最先贴扎端、固定端。（2）“尾”：指固定端贴妥后，远端固定端向外延伸的一端，或称尾端。（3）延展方向：指“锚”固定后，尾端继续延展贴扎的方向。（4）回缩方向：指贴布“尾”向“锚”弹性回缩的方向。另外，质量小的贴布必然向质量大的部位回缩，故而，剪裁成2分支以上的尾端贴布均朝不裁开的贴布基部部位回缩。肌内效贴技术——方向向量力学分析：绘出肌肉力量、筋膜走向和贴布走向的力学分析图。当贴布回缩方向与肌肉收缩方向一致时，最终的动作向量是三者加成的增进作用。当贴布回缩方向相反，最终的动作向量是三者加总的放松作用。肌内效贴技术——重叠贴扎反方向：贴布以相反方向贴于对侧肌肉时，会出现顺时针或逆时针的向量力矩。肱二头肌贴上贴布回缩方向与肌肉收缩方向一致的贴布，而对侧的肱三头肌贴上贴布回缩方向与肌肉收缩方向相反的贴布，此时会对肘关节产生以屈曲动作力矩，并非是两者相互抵消。同方向：加强单一方向的引导力量交叉式重叠的力矩方向：同一平面上，可分析其合力走向。针对立体的关节动作，则需针对各平面及立体旋转动作进行合力力矩的分析。肌内效贴的生理效应1.缓解疼痛：根据阀门控制理论，因为触觉传入神经（Aβ纤维）的口径不小于痛觉传入神经（Aδ和C纤维），在传播讯息的速度上也较快，若是增长触觉传入神经（Aβ纤维）的感觉输入，能促使脊髓中的神经胶质（SG）克制由痛觉传入神经（Aδ和C纤维）的感觉输入，就犹如一道闸门关闭而克制痛觉讯息继续向上传至大脑。故弹性贴布借由合用于皮肤上所提供的触觉输入，能有效减轻或消除疼痛。肌内效贴的生理效应2.改善循环：当贴布与皮肤密合时会自然产生褶皱，这些褶皱具有方向性，可变化筋膜及组织液的流向趋势，有效改善局部循环，并变化皮下的温度。3.减轻水肿：水肿是因为末梢的微血管与组织间的体液没有顺利交流，以致组织间液产生异常潴留，可借由较多分支的散状形贴布牵动皮肤所产生的池穴效应，以及贴布褶皱产生的方向性将组织间液导引往近来的淋巴结，来改善组织液滞留的情形。4.增进愈合：借由贴布提升局部的循环代谢，加速发炎反应的进程，能有效增进组织愈合，另外贴布相对于皮肤的垂直应力能固定拉伤的软组织，防止再遭受过分拉扯的伤害。而针对修复中的组织纤维或成熟的结痂组织，贴布亦能予以局部软组织一伸展的张力以降低胶原纤维不当增生及不规则排列的情形。肌内效贴的生理效应5.支持软组织：当贴布的自然回缩方向与被贴扎的肌肉收缩方向同向时，也就是贴布的固定端位在肌肉的起点位置，其他贴布朝肌肉走向贴至肌肉终点位置，此时贴布帮助肌肉收缩，增长肌肉体现。6.放松软组织：当贴布的自然回缩方向与被贴扎的肌肉收缩方向相反时，也就是贴布的固定端位在肌肉的终点位置，其他贴布朝肌肉走向贴至肌肉起点位置，此时能减缓肌肉紧绷或痉挛的情形，适度放松被贴扎的肌肉与局部筋膜。7.训练软组织：借由贴扎对局部皮肤的触觉输入，犹如专业治疗或训练人员的手部接触引导，能维持长时间予以该处软组织一种诱发动作讯息，能有效提升训练效果，达成肌肉再教育的目的。8.矫正姿势：借由贴布训练及方式软组织的效益，调整主要控制姿势动作肌群的张力，增进肌肉协调能力，或进一步利用加大的张力的贴扎方式将关节固定在良好排列位置，提供局部关节本体感觉输入，能有效矫正不当的姿势。9.改善不当的动作形态：先对既有的动作模式进行分析，针对不当或过分使用的肌肉做放松贴扎，对于废用的主动动作肌肉做诱发增进的贴扎，最终需要考虑立体关节动作中的不同方向动作训练，可达成建立正确动作模式及提升运动效能的目的。贴扎术的思索模式贴扎目的或疾患的判断列出贴扎技术可以处理的问题与症状如疼痛、水肿、功能障碍等基础临床知识贴扎技巧运用整体临床问题思考预期成效评估与贴扎方式修正融入各专业的理论与技术肩关节半脱位与肌内效贴处理和治疗肩关节半脱位的目的涉及：矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围构造的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。将上肢吊于胸前的不利影响：产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离；加重偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，阻碍健侧手臂保持姿势及支撑；阻碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导；影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入；因为制动引起的血液及淋巴回流障碍。肌内效贴的优势改善局部血流循环、淋巴回流、消除软组织肿胀及疼痛增长感觉输入，增进肩周肌肉收缩和姿势调整，支撑及稳定肌肉与关节的同步能够配合手法及运动治疗肩关节半脱位的贴扎贴扎时机：搭配诱发肩部主动动作的运动。贴扎目的：增进冈上肌与三角肌，支持手臂。贴扎示范：1.冈上肌与三角肌增进贴布摆位—手臂摆放在肩胛平面，肩关节外展45度，患肢屈肘90度约为肩胛下角水平。贴布形状—I形贴布（自然拉力）。贴法—贴布基部固定于肩胛冈上方，其他贴布以自然拉力沿冈上窝经肱骨大结节贴至肱骨三角肌粗隆。2.肩关节支持贴布（引导肩关节上提、外旋，增长感觉输入）摆位—手臂摆放在肩胛平面，上举45度。贴布形状—I形螺旋贴布（自然拉力）。贴法—贴布基部固定于肩胛后侧，其他贴布以自然拉力围绕上臂贴上。

肩关节半脱位的贴扎——图解肩胛平面

冠状面前方约35度在冠状面进行肩外展时，因为肱骨大结节正对喙突肩峰弓的较低处，为了完毕动作，肱骨必须在外展过程中加入外旋的动作以确保大结节不会撞到肩峰下表面的后缘，并压迫到肩峰下空间内的组织，从而引起疼痛。在肩胛平面进行肩外展时，大结节的顶点被置于喙突肩峰弓中相对较高的位置上。肩胛平面的外展也使得天生后倾的肱骨头能够直接正对肩盂，而冈上肌的近端和远端附着点刚好在同一平面上。有关研究Arandomizedcontrolledtrialofstrappingto

preventpost-strokeshoulderpain目的：对卒中后患者肩部进行贴扎是否能（1）预防肩痛的发生发展，或降低其严重程度（2）保持肩部运动范围（3）提升患者上肢和整体功能设计：前瞻性，随机，单盲对照试验单位：新西兰一所教学医院的老年病护理部对象：98位急性脑卒中且伴有肩外展无力的患者（贴扎组49人，对照组49人）。干预措施：对照组常规治疗，贴扎组在对照组基础上进行6周的贴扎治疗。评估时间点与评估指标：治疗前，治疗6周，随访14周。指标涉及VAS，功能独立性测量（FIM），运动评估计表（MAS）和Rankin残疾指数成果：两组在疼痛，活动度，和功能指标上无明显差别，但贴扎组呈现出愈加好的趋势。有关研究Kinesio®TapinginStroke:ImprovingFunctionalUseoftheUpperExtremityin

Hemiplegia.如图，在患者健侧竖脊肌位置，由远端到近端进行贴扎，可增进患者在无支持坐位下，保持正确的姿势。如图，在患者紧张