常见心律失常和急性心肌梗死的心电图诊断

常见心律失常和急性心肌梗死的心电图诊疗临沂市中心医院胸痛中心2023年4月12日1心电传导系统2心脏的传导系统由如下几部分构成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem3正常心电活动始于窦房结，并从此发出冲动，循此特殊传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋的传播，将引起一系列的电位变化，形成心电图上相应的波形。4正常心电图5正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表达心房除极化，宽度不超出0.11sec；振幅在胸导联不超出0.25mV，胸导联不超出0.20mV6正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表达心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超出0.11sec7正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一种平段，其后出现向上或向下转折的一种波为T波淘花/百度专用8正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致9常见心律失常10（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表白冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。11Ⅱ窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。12Ⅱ窦性心动过速sinustachycardia心电图特征 窦性心律的频率成人超出100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有潮流可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发烧、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。13ⅠⅡⅢ窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差别不小于0.16sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。14Ⅱ窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结本身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波忽然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。15特征：1.提前出现的P‘波.形态与窦性P波不同，2.P‘-R间期正常，P'后QRS波群正常.3.其后裔偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）房性心动过速特征：心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150~200次/分，可伴有房室传导阻滞。心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分.2.房室百分比为2:1～4:1，心室律整齐或不整齐.心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一，形态不同,间隔不等的f波，频率为350～600次/分.2.R-R间期绝对不等.心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差别特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分。2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期.特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后裔偿间歇不完全.交界性早搏

（junctionprematurebeats

）阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。根据折返的部位分为4种，其中房室结内折返性心动过速（AVNRT）是最常见的类型。窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速特征：1.P’波不能明视2.迅速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波.2.呈二联律室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非连续室速（发作时间<30秒）和连续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽敞畸形，常超出0.12秒心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的主要根据）室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列迅速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）。QRS波群时间≥0.12秒。2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性溶合波，则诊疗明确。图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽敞畸形。室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床体现为忽然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入。心室扑动ventricularflutter心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续迅速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min30心室颤抖ventricularfibrillation心室颤抖经常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。31心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min房室传导阻滞A-Vblock窦房结的冲动在激动心房的同步，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表目前P与QRS波的关系上。32Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征P－R间期延长为主要体现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测成果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超出0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）33Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。34Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock其心电图主要体现为部分P波后QRS波脱漏。Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后很好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。35

Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，体现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一种P波后漏脱一种QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。36Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，体现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

37Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能经过房室交界区组织而到达心室时，在阻滞部位如下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤抖时，假如心室律慢而绝对规律，也应诊疗为心房颤抖合并Ⅲ度房室传导阻滞。38Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无有关性，各保持本身的节律；2.房率常高于室率。39交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏急性心肌梗死的心电图体现40冠状循环窦房结支41右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支42（背面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支冠状动脉与心电图导联

coronarycirculationandrelatedECGleads43心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia因为缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最终的心肌复极时，已无其他与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面对缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。44缺血区透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia因为心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推动，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。45缺血区心肌损伤myocardialinjury伴随缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的变化。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面对损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面对损伤区导联的S-T段抬高②。46①②心肌梗死myocardialinfarction更进一步的缺血可造成心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，所以其综合心电向量背离梗死区，其正向量降低或消失。47心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在R波向量原来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。48Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌损伤49心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血单击左图

请结合下列心电图观察演变过程心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

50变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV4

V651V1

V2V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的变化，提醒有广泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h52ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h53ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24h54ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3w55ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1h56ⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24h57V1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10d58V1

V2V3V5ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死59V4

V4V4心电图变化ST段压低STsegmentde