肝性脑病教学查房

ICU二病区赵虎肝性脑病教学查房简朴病史贾xx，男，65岁，汉族因“呼之不应3h”入院，患者于2天前出现嗜睡、流涎，入院前3小时无明显诱因出现呼之不应、意识丧失，神志不清，无呕血，无腹痛，无畏寒发烧，无牙关紧闭，无口吐白沫等症状，家人发觉后立即送本地医院就诊，予以静点药物（纳洛酮、精氨酸，详细剂量不详），患者自发病以来，神志不清，无大小便失禁。查体：患者呈昏迷状，GCS评分E1V1M4；T：37.1℃，P：116次/分，R：23次/分，BP：180/95mmHg；巩膜黄染，双侧瞳孔，直径3mm，对光反射敏捷。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软，脾脏肋下2横指。双下肢无浮肿，病理征阴性。既往史：乙肝病23年，肝硬化8年。5年前于因门脉高压，肝硬化腹水，于外院行TIPSS（经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术）入院检验：WBC：4.3X10*9/L，N：71.3%血气分析：PH：7.503，PCO2：26.6mmHg，PO2：88.9mmHg，钾：4.1mmol/L，钠：139mmol/L，钙：1.13mmol/L，乳酸：1.4mmol/LAST：62U/L，AST：71U/L，总胆红素：35.22umol/L，间胆：22.56umol/L,直胆：12.66umol/L，BUN：8.21mol/L,cr：99umol/L血糖：6.97mmol/L，尿蛋白（-），酮体（-）AFP：1.4ng/ml，乙肝表面抗原（+）血氨5.5umol/L，白球比：1.1影像学化验检验影像学影像学化验检验2023.04.19：血氨：5.5umol/L2023.04.20：血氨：16.4umol/L2023.04.21：血氨：21.3umol/L2023.04.23：血氨：44.7umol/L治疗过程2017年4月19日给予乳果糖、白醋灌肠，门冬氨酸鸟氨酸持续泵入，营养脑细胞。2017年4月19日行头颅CT，排除大面积脑梗及脑出血。2017年4月19日穿刺引流术，行胸部CT，右侧大量胸腔积，右肺膨胀不全，行右侧胸腔穿刺引流术。2017年4月19日神智昏迷，自主气道保护欠佳，行气管插管，呼吸机辅助呼吸。2017年4月19日考虑肝性脑病行DPMAS人工肝治疗2017年4月20日已行人乙肝治疗一次，患者呈镇静状。治疗过程2017年4月20日已行人工肝治疗二次，停镇静药后，患者神志转清，但烦躁不安，再次给镇静。2017年4月22日停镇静药，评估神志后，拔除气管插管，患者GCS评分E4V4M6。2017年4月24日病情稳定转普通病房治疗。2017年4月23日已行4次人乙肝治疗，患者无明显不适，神志好转，血流流动力学稳定。治疗中治疗中治疗后肝性脑病定义定义 肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征概述多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本能够得到逆转，但易反复发作发病机制是多原因的，与脑组织暴露于肠道起源的毒素有关涉及的多种神经毒素中，氨是主要一员病因

多种肝病的晚期严重阶段肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化门体分流术后重症肝炎和急性暴发性肝衰竭中毒性肝炎药物性肝炎原发性肝癌严重胆道感染发病机制

发病机制是多原因的，与脑组织暴露于肠道起源的毒素有关多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床体现之间关系三个主要的环节肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在循环毒素的产生突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害发病机制共同的有关发病机制的概念HE是由某些对神经功能起主要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢这些有毒物质生成场合无疑是肠道门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用主要影响的是由肝脏清除的肠道起源物质的浓度几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响每一种毒素的相对主要性及其影响部位受到不同原因的调整发病机制公认的毒素氨是HE发生的主要原因氨是由肠道产生门静脉内氨的浓度高在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高某些诱因一起血氨高能够降低血液中氨的水平是临床上有效的治疗策略发病机制学说氨中毒学说 ammoniaintoxicationhypothesis肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高增高的血氨经过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导克制,引起脑功能障碍多数假说觉得氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素经过血脑屏障是大脑功能障碍的原因发病机制学说血氨生高 肝功能衰竭时血氨起源和去路发生异常肝将氨合成尿素的能力减退门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环NH4 NH3的相互转化受PH梯度的影响当结肠PH﹤6 NH3从血液→肠腔NH4当结肠PH﹥6 NH3从肠腔→血液低氯低钾碱中毒时游离的NH3增长发病机制学说γ-氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZ）受体复合体肝功能衰竭时，GABA多地经过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，经过血脑屏障进入中枢神经系统，造成神经元突触后膜上的GABA受体增长并与之结合GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能克制发病机制学说假性神经递质（falseneurotransmitter）与 氨基酸不平衡学说蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化学构造与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质构造相同，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸降低，进入脑组织所产生的假性递质增长

肝性脑病分期治疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇定类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血防止迅速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、降低肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐渐增长蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最佳灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁30～60ml导泻乳果糖灌肠：首选克制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：30～60g/d，分3次三、增进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：10～20g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平人工肝四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿DPAMS是一种新的组合治疗模式，采用互换树脂（BS330）和中性大孔树脂（HA330-II）两种吸附剂联合应用，其中HA330-2血液灌流器中的树脂时相对广谱性的吸附剂，具有大孔构造和极大的表面积，依托范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素；BS330胆红素吸附器内的树脂术针对胆红素的特异性吸