脑梗塞护理查房

脑梗塞病人护理一病区

李娟目录1脑梗塞概述2患者病情简介3患者的主要治疗措施4护理诊疗5护理措施及护理评价6健康教育7出院指导概述病因脑梗塞是因为脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种原因使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，造成脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要原因有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。分类脑栓塞：多种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉脑血栓：颅内外供给脑组织的动脉血管壁发生病理变化，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓。

先兆症状脑梗塞的病人多在平静休息时发病，有的病人一觉醒来，发觉口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(能够升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，连续时间短暂，经常被人忽视。临床体现常见的临床体现：不足抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且不久恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。治疗措施早期溶栓：尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。脑保护治疗：依达拉奉、纳洛酮、神经营养因子调整血压抗血小板汇集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。预防脑水肿：甘露醇、速尿。其他治疗：抗凝、介入治疗、外科治疗、中药、高压氧。

病情简介患者俞凤彩，女，83岁，2023年8月22日14时40分入院。主诉：“左侧肢体活动障碍2个月”。门诊诊疗：“大面积脑梗死”现病史：患者于2月前晨起突讲话语不清，左侧肢体活动障碍，无意识障碍，曾分别在“慈溪市人民医院”“明州医院”治疗。于8月22日收入我院。既往史疾病史：患者“高血压病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纤颤病史1年”。过敏史：否定食物药物过敏史。传染病史：有肝炎病史，否定结核、等传染病史。手术外伤史：否定手术、外伤。查体T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO₂99%患者神志清，言语尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射敏捷，口角向左歪斜，咽反射减弱，吞咽困难，心律不齐，左侧肢体肌张力减低，左上肢肌力0级，左下肢1级，全身皮肤完整，骶尾部皮肤压红无破损，带入胃管一根，置入长度55cm，尿管一根，留置针一枚，各管路通畅、在位。初步诊疗1.脑梗死右侧大脑中动脉主干心源型2.阵发性心房纤颤3.肺部感染并双肺不张4.胸腔积液5.II型糖尿病6.高血压病3级极高危组辅助检验头颅CT、胸部CT：1.双侧脑室旁白质脱髓鞘变化，老年性脑变化；2.左肺下页炎症，双肺下页少许陈旧性病变；胸腔积液，心影增大，动脉硬化四肢血管超声：未见明显血栓目前治疗8-221.一级护理，高危压疮防范护理，糖尿病饮食2.心电监护，鼻导管吸氧3L/min,监测三餐前血糖，胃肠高营养治疗3.抗血小板汇集、降脂、保护脑神经、抑酸护胃、控制血压血糖4.躁动不安，予奥氮平对症治疗8-231.上腹部疼痛，予奥美拉唑对症治疗2.告病重3.心率偏快，予美托洛尔稳定心率4.为预防再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予运动疗法及关节松动训练目前病情1.生命体征平稳2.神志清楚，药物作用下躁动症状较前明显好转3.上腹部疼痛缓解4.未出现出血，皮肤瘀斑等相应并发症护理诊疗1.窒息：与吞咽功能障碍有关2.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关3.便秘：与长久卧床、肠蠕动减慢有关4.营养失调：低于机体需要量与机体需要，疾病消耗有关5.焦急/恐惊：与紧张疾病预后及用药费用有关6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的有关饮食，药物治疗的有关知识7.自理能力缺陷：与肢体无力有关7.有受伤的危险：与突发眩晕，意识变化有关8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关9.皮肤完整性受损的危险：与长久卧床有关10.潜在并发症护理诊疗

护理诊疗1.有窒息危险：与吞咽功能障碍有关护理措施：①床头抬高15°-30°仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起②喂食者站于患者健侧，以降低食物逆流和误吸，进食结束后抬高床头40°~45°30min，预防食物反流③保持呼吸道通畅，头偏向一侧，予以吸氧，支持患者呼吸、循环功能，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，备吸引装置④保持口腔清洁，每日进行口腔护理2~3次，有口腔疾患时采用相应的对症治疗，唇部干燥者可涂抹石蜡油。

2.躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关护理措施1）安顿舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家眷讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，增进其血液循环；肢体被动运动措施是从小到大，循序渐进。4）告知患者前六个月锻炼的正要性。

护理评价患者肢体肌力较前改善。2.便秘：与长久卧床肠蠕动减慢有关护理措施1）行顺时针腹部按摩，合适增长活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2023ml的液体3）增长饮食中的纤维素含量，并简介含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的主要性。4）提议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调防止排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并防止干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价患者排便隔日一次基本正常。

3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关护理措施1、根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等原因计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的百分比，制定合理的饮食计划。2、讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3、嘱患者遵医嘱正确服用降糖药，不可随意增长或减量。4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。5、定时测量体重、查血象，掌握数据变化。

护理评价患者进食情况好，体重无明显变化4.焦急/恐惊：与紧张疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、海带、大枣、豆类、食醋等，主动防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，合适锻炼，确保有充分的睡眠。5.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的有关饮食，药物治疗的有关知识护理措施：1）向病人及家眷讲解疾病的有关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调整，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；3）日常生活中确保足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及降糖药的名称、剂量、使用方法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的措施；5）定时门诊复查，气候变化要注意保暖预防感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、高血压、糖尿病的有关知识。6.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理措施1、帮助病人完毕自理活动，鼓励病人谋求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以以便病人随时取用。3、呼喊器放在病人手边，听到铃声立即予以回复。4、恢复期鼓励病人独立完毕生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提升生存质量。

护理评价患者在家眷的帮助下能完毕洗刷，进餐，入厕，在家眷的搀扶下能够床边活动。7.有受伤的危险：与突发眩晕，或意识变化有关护理措施：1、保持病室环境平静，地面洁净。2、按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，增进静脉回流，增长脑部血流量，服药后不要站立太久。3、洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，预防摔倒。4、讲解发生眩晕的病因、诱因，指导患者防止诱因的措施，如自我调适，保持心理平衡，防止暴躁、发火等不良情绪刺激，变化体位时动作缓慢，防止深低头、旋转等动作，预防摔倒。5、外出时要有人陪同。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象8.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：1、遵医嘱定时服用降糖药，不得随便停服、漏服或调整剂量2、进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐3、教会病人使用血糖仪检测血糖4、合适进行有氧运动5、告知患者可随身携带糖块护理评价患者未发生低血糖9.皮肤完整性受损的危险:与长久卧床有关护理措施：①卧气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，便后及时擦洗，及时更换衣裤。②建立翻身统计卡，加强翻身拍背Q2h，局部减压，正确翻身及放取便器时注意动作轻柔，防止托、拉、拽等动作，预防损伤皮肤，必要时应用防压疮贴。③每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用具，保持皮肤清洁干燥。④静脉输注刺激性药物时注意保护静脉。⑤进食高蛋白高维生素类食物。10.潜在并发症护理措施：①高血糖：控制血糖，遵医嘱用药，监测血糖变化。②心律失常：心电、血压监测，亲密观察患者生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化。③上消化道出血：可并发应激性溃疡，引起胃肠道出血，遵医嘱予以预防性措施，亲密观察。④脑梗后出血：亲密观察患者生命体征、意识、瞳孔变化。健康指导

1．心理指导要稳定情绪，振奋精神，提升生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2．饮食指导⑴以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制总热量，预防超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。⑶合适饮茶。因为茶中具有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增长血管韧性，改善血液循环。⑷戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长久饮酒造成血压升高。3．休息、活动指导⑴急性期卧床休息，为预防脑血流降低，应取平卧位，头部不宜抬高。⑵病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4．