脓毒症的中西医治疗进展

脓毒症的中西

医治疗进展黑龙江中医药大学附属第一医院重症医学科梁群内容提要

有关脓毒症（Sepsis）脓毒症诊疗原则及中医证型诊治中西医结合防治策略脓毒症的概念由感染所造成的破坏性的全身炎症反应Sepsis=Infection+SIRS脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）；是多种严重感染、休克、创伤、缺氧、外科手术后常见的并发症，也是诱发脓毒性休克（SepticShock）、多器官功能障碍综合征（MODS）的主要原因。感染、SIRS与脓毒症的关系创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION诊疗原则全身炎症反应综合征诊疗原则脓毒症诊疗原则全身炎症反应综合征（SIRS）体温超出38℃或低于36℃心率超出每分钟90次呼吸每分钟超出20次或 PaCO2低于32mmHg白细胞计数高于12023具有以上两项以上即可诊疗为SIRS脓毒症的诊疗原则感染指标炎症反应指标器官功能障碍指标1.感染指标发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36.0℃）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。气促，呼吸频率＞25次/分。2.炎症反应指标白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少。C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。前降钙素＞正常2个标准差。血浆内毒素＞正常2个标准差。高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史。低血压状态低氧血症高胆红素血症凝血异常血肌酐＞0.5mg/dl腹胀持续时间＞24小时。格拉斯哥评分＜14分液体失衡3.器官功能障碍指标诊疗原则符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊疗为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊疗为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊疗为多器官功能障碍综合征。脓毒症的中医辨证分型脓毒症的辨证当应遵照六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，把脓毒症分为三大证：（1）热证；（2）瘀证；（3）虚证。脓毒症的中医证候诊断要点初期表现极期表现恢复期表现毒热内盛证瘀毒内阻证气阴耗竭证阳气暴脱证内闭外脱证气虚阴伤,邪热内阻证气虚阳伤，邪热内阻证三、中西医结合诊疗原则（一）早发觉、早治疗是降低病死率的关键脓毒症因全身炎症反应毛细血管内微血栓形成致微循环障碍，组织灌注差，发病急骤，病情危重，预后不良。中医基本病机是“正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病机认识基本一致。所以，早期诊疗与早期中西医结合治疗是降低病死率的关键。1．早期目的指导性治疗策略低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应在6h内立即进行液体复苏，有利于改善患者预后。（1）复苏目的：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。（2）复苏液体选择：可予以晶体液或胶体液，对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量负荷试验。容量负荷试验：30min内予以晶体液500～1000mL或胶体液300～500mL，同步监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。2．菌-毒-炎并治的早期应用（1）及时的抗菌治疗。一般抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗。使用策略就是最大程度地发挥抗生素的有效性；进行患者病情的分级；限制抗生素使用的级别；定时更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素治疗；控制感染的实践。

（2）针对内毒素，炎症介质，使用解毒活血的中药法已不再推荐大剂量糖皮质激素应用于脓毒症，血液净化技术针对清除内毒素、炎性介质效果有待进一步研究。中医觉得，脓毒症病机的关键是毒损络脉，络脉瘀滞，似与西医学“内毒素、炎症介质血症”有关，所以在脓毒症初始阶段应用中药解毒活血，可与抗生素联合应用，收到“菌毒炎并治”的效果。上海长征医院急救科刘雪峰等研究显示，血必净注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可能经过调控炎症反应实现。推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。

（二）中西医结合治疗高热

高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过分炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医则觉得，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损”，所以，应用活血解毒法，能起到退热的功能。1．使用抗生素和解热镇定剂。2．解毒活血中成药：血必净注射液50~100ml加入250m液体静脉滴注，2~3次/日。3．推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。病机西医中医高热炎症反应瘀毒互结，络脉受损

（三）抗脓毒性休克治疗

脓毒性休克是脓毒症病情恶化的成果，病死率极高。早期目的治疗是抗脓毒性休克的基本治疗原则方案。中医觉得，其归属“厥脱证”的范围，“正气欲脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。所以，中医可应用“扶正固脱、活血解毒法”。

1．脓毒休克的“序贯”与“集束”治疗

“序贯”治疗是指在采用液体复苏、提升RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12mmHg后，但SvO2仍未达成70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg·kg-1·min-1）。“集束化”治疗是指将指南中使用主要治疗措施组合在一起。早期集束治疗更强调时间紧迫性，涉及：①尽量在1～2h内放置中静脉导管，CVP和ScvO2监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤假如有低血压或血乳酸＞4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达成上述目的。2．血管活性药物经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压60～65mmHg。可选用去甲肾上腺素（0.01μg·kg-1·min-1开始，最大可达5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1开始，最大可达20μg·kg-1·min-1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～0.04U/min）。3．扶正固脱法生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。独参汤：红人参根据拟定剂量，浓煎频服，或鼻饲。有阳脱之象者可用参附汤。

4．活血解毒，祛邪扶正

血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。5．糖皮质激素

脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉予以氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。当不需要应用血管加压药物时，应停用类固醇药物治疗。除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。

6．碳酸氢钠

严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以纠正并可造成脏器损伤，在予以驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，提议予以5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少许（如50ml）屡次静脉滴注，防止过量应用（如血PH＞7.45），预防氧解离曲线左移，加重组织缺氧。7．山莨菪碱当血乳酸＞4mmol/l，指压试验＞3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提醒严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱10mg，3~4次/日。相对禁忌：①血容量不足，血压、心输出量低；②休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩作用已不明显；③连续用药屡次，病情未见好转。8．控制血糖不论是否有糖尿病史，都应经过连续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分钟测定一次血糖，稳定后每4小时测定一次。（四）严重脓毒症的抗凝治疗

凝血功能障碍是脓毒症的主要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互增进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又能够反过来增进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。中医学觉得，此为“血瘀证”，应遵照“气血有关理论”治疗。1．低分子肝素低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d。2．活血解毒中成药血必净注射液50~100ml加入250毫升液体静脉点滴，2~3次/日。3．推荐方药：芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当归等药物构成，用于气虚血瘀证。血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。（五）肠道功能障碍的调理

严重脓毒症发生后由多种原因造成的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失造成的急性肠功能障碍。使肠免疫功能受到克制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，造成多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS。1．推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结”；通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。2．解毒活血法血必净注射液：推荐剂量100ml，2~3次/日。3．前列腺素E1：推荐剂量10μg/日，静脉注射。4．针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。

（六）ARDS的治疗

多项研究表白，经过降低潮气量（VT）以限制平台压水平，能够改善ARDS患者的预后，其机制是为降低了肺泡过分膨胀带来的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有研究提醒，过分的降低VT可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法合适提升瞬时呼气末正压（PEEP），以防止这些肺泡再萎陷。中医觉得，ARDS病机的关键为“肺肠同病”，根据“肺与大肠相表里”的理论，采用肺肠同治，可降低机械通气的不良反应，降低呼吸机应用时间等。1．机械通气的使用采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH2O，PEEP5～18cmH2O和允许性高碳酸血症。确保PH值7.2～7.5，PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。2．肺肠同治推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。3．解毒活血法血必净注射液：推荐剂量100ml，2~3次/日。

（七）严重脓毒症免疫调理

脓毒症时特异性免疫处于受克制的状态，主要是因为淋巴细胞（涉及B细胞和T细胞，尤其是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的成果。中医觉得，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”造成“虚实互存”的一种病理状态。1．解毒活血法血必净注射液，推荐剂量100ml，