腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理普外一科学习目的1.掌握掌握腹部损伤的症状、体征。2.掌握腹部损伤病人的护理，能利用有关护理知识对腹部损伤病人实施护理。3.熟悉腹部损伤病人的治疗原则和健康教育。4.了解腹部损伤病人的病因、分类、病理生理及有关的辅助检验。2什么是腹部损伤？腹部损伤是指因多种致伤原因作用于腹部，造成腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。概述腹部损伤在平时和战时都比较多见，其发病率在平时约占多种损伤的0.4%～1.8%，战时发生率明显增高，占多种损伤的50%。死亡率：10％左右。主要原因：多数腹部损伤同步有严重的内脏损伤（大出血或严重的腹腔感染而威胁生命）。降低腹部创伤死亡的关键：早期正确的诊疗和及时合理的处理病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向分类根据体表有无伤口可分为：开放伤常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更主要的临床意义开放性损伤穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）贯穿伤（有入口和出口者）非贯穿伤（有入口无出口者）闭合性损伤体表无伤口可同步伴有内脏损伤腹壁伤易漏诊

开放性损伤闭合性损伤分类根据体表损伤的腹内器官性质可分为：实质性脏器损伤脾肾肝胰位置固定，构造脆弱，血供丰富空腔脏器损伤小肠胃结肠膀胱充盈状态下更易发生nsmc发病机制实质性脏器损伤暴力损伤致使脏器内血管破裂→腹腔出血→有效循环血容量下降→组织灌注不足→失血性休克。肝脾损伤时胆管或胰管破裂，既有出血，又有胆汁胰液引起的化学性腹膜炎。空腔脏器损伤发病机制空腔脏器损伤→消化液、尿液和细菌等进入腹腔→腹膜炎→脓毒症→感染性休克。腹部损伤的范围、严重程度、及是否伤及内脏等情况取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态例如：肝、脾及肾轻易破裂；肠道的固定部分比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器比排空者更易破裂。护理评估（一）健康史：1、受伤的原因、时间、地点2、暴力的强度、速度、着力部位和作用方向3、受伤的类型、程度、是否有多处伤及合并伤

（颅脑、胸部）4、之前的病情变化及就诊处理（二）身体情况单纯的腹壁伤，可无明显症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主两类脏器同步破裂：出血性体现和腹膜炎可同步存在一、单纯性腹壁损伤1.不足腹壁疼痛2.不足腹壁肿胀3.皮下淤斑4.疼痛、肿胀、皮下淤斑的程度和范围不随时间的推移而加重或扩大（二）身体情况二、实质性脏器1.症状（1）腹痛：呈连续性，不很剧烈；（2）内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳；（二）身体情况1.症状（3）肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。二、实质性脏器（二）身体情况2.体征腹膜刺激征不明显，伴移动性浊音/腹胀移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊疗帮助不大腹腔穿刺抽出不凝固的血液。血尿：提醒泌尿系统损伤。腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及。（二）身体情况三、空腔脏器损伤

1.症状主要体现为弥漫性腹膜炎：连续性的剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度的出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便（二）身体情况2.体征经典腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音减弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口（二）身体情况病人多体现为紧张、痛苦、悲痛、恐惊等心理情况；了解病人患病后的心理反应，如有无焦急等体现。问询其对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。做好家眷的心理工作。（三）心理-社会情况（四）辅助检验1.试验室检验2.影像学检验（1）B超检验（2）X线检验（3）CT检验3．诊疗性的腹腔穿刺与腹腔灌洗术4.腹腔镜检验辅助检查⑴（一）试验室检验：①血常规：实质性脏器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔脏器破裂时，WBC明显上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高③尿常规：血尿提醒有泌尿器官的损伤。（四）辅助检验（二）X线检验：腹腔游离气体是胃肠道破裂的主要证据，立位腹部平片体现为膈下新月形阴影（游离气体）；腹膜后积气（可有经典的花斑状阴影）提醒腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；明确气胸、肋骨骨折、骨盆骨折；辅助检查⑵（四）辅助检验X线检验（腹部平片）——腹腔内积气（二）B超检验：B超检验：主要用于诊疗实质性脏器的损伤，能提醒脏器损伤的部位和程度。若发觉腹腔内积液和积气，则有利于空腔脏器破裂或穿孔的诊疗；诊疗包膜完整性。辅助检查⑵（四）辅助检验（二）CT检验：CT检验：能清楚地显示肝、脾、肾等脏器的被膜是否完整、大小及形态构造是否正常。比B超更精确。辅助检查⑵（四）辅助检验（三）诊疗性腹腔穿刺术：诊疗精确率较高，阳性率可达90％左右禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊疗性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提醒为实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高；抽出食物残渣提醒胃肠破裂。

辅助检查⑶（四）辅助检验3.诊疗性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术【抽吸液性质判断】：

不凝固血（腹膜的去纤维作用）——实质性脏器破裂凝固血（放置5分钟内）——误刺入血管胃肠内容物、尿液——相应空腔器官损伤（对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阴性者，应继续严密观察，必要时可反复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术）腹腔镜检验（三）腹腔镜检验：主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查的措施：CO2气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞的危险

辅助检查⑷（四）辅助检验诊疗不明，不要随意搬动；必要时反复行腹腔穿刺；对诊疗明确或高度怀疑腹腔脏器损伤的，早期手术术中根据情况行不同手术：止血、修补、切除、冲洗引流等。（五）治疗原则【思索题】1、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床体现？2、X线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？3、何种辅助检验对拟定脏器损伤最有意义？4、穿刺抽出不凝血有什么临床意义？常见护理诊疗/问题1.体液不足与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有2.急性疼痛与腹部损伤消化液刺激有关3.潜在并发症：休克、损伤器官再出血、腹腔感染、脓肿4.焦急、恐惊：与意外创伤的刺激、出血、内脏脱出、紧张术后康复及预后有关

护理目的1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳

2.病人腹痛缓解

3.病人未发生并发症或并发症能被及时发觉和处理4.病人恐惊程度缓解或减轻，情绪稳定1.现场急救

2.非手术治疗适应症3.手术治疗护理措施急救护理应分清轻重缓急首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、张力性气胸、大出血等，根据病人的详细情况采用相应措施心跳骤停者，心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血休克者，迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，输液、输血开放性腹部损伤者，妥善处理伤口：突出于腹外的脏器，应用无菌纱布或无菌碗加以保护，

切忌还纳。急救护理急救护理开放性腹部损伤者，妥善处理伤口急救护理（1）体位（2）禁食、胃肠减压（3）应用抗生素（4）观察病情（5）术前准备（6）心理护理一般护理1、体位与休息绝对卧床休息。大小便不离床。病情稳定，可取半卧位。一般护理2、禁食、胃肠减压既可间接反应消化道的出血情况，又能预防或降低可能存在的消化液外漏。3.应用抗生素建立有效的静脉通道，遵医嘱使用广谱抗生素，预防和治疗腹部感染。一般护理4、病情观察观察内容：每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压；每30分钟检验一次腹部体征；每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct；必要时反复进行诊疗性腹腔穿刺或灌洗术。一般护理4、病情观察剖腹探查指征：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；全身情况有恶化趋势：出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升；红细胞计数进行性下降；膈下有游离气体体现；一般护理4、病情观察剖腹探查指征：血压由稳定转为不稳定甚至下降；经主动抗休克治疗情况不见好转或继续恶化；腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物；胃肠道出血不易控制。一般护理一般护理4、病情观察诊疗困难时“四”禁：禁止随意搬动，预防肝脾包膜下血肿、腹膜后血肿破裂。禁食，必要时行胃肠减压。禁用止痛剂，以免掩盖病情。禁止灌肠一般护理5、术前准备常规术前准备。交叉配血。留置尿管，胃管。血容量不足的病人，补充血容量血容量严重不足的病人，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15分钟内输入液体1000～2023ml。一般护理6.心理护理1、了解患者心理状态2、及时解释沟通3、简介治疗过程4、现身说教

患者情绪波动明显患者存在心理承担（1）病情观察（2）体位（3）饮食（4）补液及抗炎治疗（5）引流管的护理术后护理1、观察病情变化生命体征，腹部体征2、体位平卧位半卧位早期下床术后护理术后护理半坐卧位的意义：（1）使隔肌下降，胸腔扩大，肺活量增长，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。（2）有利于腹腔引流，使感染局限。（3）减轻腹部伤口的张力，减轻疼痛，有利于伤口愈合。（4）能降低头颈部手术后的出血。术后护理早期活动的意义：（1）增长肺通气，有利于肺及气管内分泌物的排出，降低术后肺炎、肺不张等得发生；（2）增进肠蠕动，减轻腹胀，预防年肠粘连；（3）增进膀胱功能的恢复，降低尿潴留；（4）可增进全身血液循环，增进伤口愈合，可预防下肢静脉血栓的形成。术后护理早期活动的注意事项：（1）循序渐进（2）穿防滑鞋，预防滑倒。（3）固定好引流管，可用别针别在裤子上，以免管子滑脱或引流液倒流。（4）如肝脏手术后、休克、严重感染、大出血、极度衰弱的病人不宜过早离床活动。术后护理3、饮食术后2-3天肛门排气，拔除胃管流质→半流→软食高热量、高蛋白、高维生素、低脂4、补液及抗炎纠正水电解质及酸碱平衡紊乱控制感染5.引流管的护理妥善固定保持通畅观察统计定时更换无菌操作术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：①妥善固定，预防滑脱，统计置入刻度；②保持胃管通畅，维持有效负压，以20～30cmH2O为宜。③观察引流物的颜色、性质和量，并统计24h引流液总量；术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：④鼻腔、咽喉部及口腔的护理：随时评估病人口腔粘膜的损伤及咽部不适的情况，每日口腔护理2次，长久置管者定时更换；⑤胃肠减压期间一般需禁食水，口服给药碾碎注入，前后温水冲管，夹闭半小时。术后护理术后护理5.引流管的护理（1）胃肠减压的护理：⑥观察胃肠减压后肠功能恢复情况，一般术后48～72h肠蠕动逐渐恢复，肛门有排气，无腹胀、肠鸣音恢复后，可拔除胃管。术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：①妥善固定引流管和引流袋（或瓶），预防病人变换体位时引流管受压或脱出。保持引流通畅，及时检验管腔有无阻塞或引流管脱落。观察引流液颜色、量、气味、残渣等，精确统计24h引流量；术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：②观察引流管周围皮肤有无红肿、破损，观察引流液是否外漏或渗出；术后护理5.引流管的护理（1）腹腔引流的护理：③定时更换引流袋（或瓶）及敷料,更换引流袋时应先消毒引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。主动关注病人，提供人性化帮助。向病人解释有关并发症、治疗和护理知识，缓解焦急恐惊，稳定情绪，主动配合治疗。心理护理健康教育1.加强安全教育：宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，防止意外损伤的发生。2.普及急救知识：在乎外事故现场，能进行简朴的急救或自救。3.合适活动，进食易消化食物，预防便秘、腹胀4.出院指导:合适休息，加强锻炼，增长营养，增进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。护理评价1.病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳定，有无脱水征象。2、病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增长；3、病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿；若发生是否得到及时发觉与处理。4、病人的恐惊程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。课堂小结1.脾破裂约占全部腹部脏器损伤的40%，是最常见的腹部损伤2.实质性脏器损伤（1）症状：①失血性休克:实质性器官或大血管损伤，以腹腔内出血症状为主，体现为面色苍白、脉速、尿量降低、神情淡漠等，可危及生命。②腹痛：程度一般较轻，呈连续性，肝、胰的损伤，具有强烈刺激作用的胆汁、胰液溢入腹腔，腹痛剧烈。课堂小结3.空腔脏器损伤（1）症状①腹痛（主要症状）：为连续性剧痛，伤后立即发生，一般以受伤处明显。一般胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。②胃肠道症状：恶心、呕吐为腹部损伤常见的早期体现，发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体，甚至粪水样内容物，消化道损伤可伴有呕血或便血。课堂测验1.腹部闭合性损伤时，最常见的实质性脏器损伤为（）A.肝B.脾C.肾D.脾E.膈2.判断腹腔实质性脏器与空腔脏器破裂的最主要根据是（）A.腹痛性质B.腹膜刺激征程度C.腹部损伤程度D.腹腔穿刺液的性质E.影像学检验成果3.对疑有腹腔内脏损伤和生命体征不稳定的病人，观察期间下列哪项措施不当（）A.禁食禁水B.观察病情C.用吗啡止痛D.不随意搬动病人E.主动做好手术准备4.下列哪项脏器损伤的临床体现为细菌性腹膜炎（）A.肝B.脾C.胰D.肾E.胃课堂测验5.男性，48岁，餐后1h，被马踢伤中上腹，突感上腹部剧烈疼痛呈