重型颅脑损伤护理查房

重型颅脑损伤

潘洁流行病学

颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二位，其死亡率（4%~5%）和致残率高，居第一位。多见于交通，常与身体其他部位的合并损伤同步存在。我国每年约有10万人死于创伤，其中有二分之一死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的承担。而重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。所以，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。序言2整顿版ppt一.颅脑损伤概念、病因及机制二.颅脑损伤的分类三.重型颅脑损伤的诊疗及其特点

四.重型颅脑损伤的急救处理和急诊救治原则

五.重型颅脑损伤的治疗、治疗原则及其要点六.重型颅脑损伤的护理评估、护理诊疗及其护理措施目录3整顿版ppt

颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所造成的伤害。

概念4整顿版ppt病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤，多种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的打击伤和挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。发生机制：(1)致伤原因：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的构造和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。病因和机制5整顿版ppt(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸性部挤压伤：外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）头部两侧同步挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。头部运动落后于躯干所致的脑损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤,重者当场毙命。创伤窒息胸内压↑→静脉压↑→脑损伤6整顿版ppt按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）。按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀。按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后二十四小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分列为特重型。按伤情轻重分类：

颅脑损伤的分类7整顿版ppt轻型

（1）伤后昏迷时间0—30分钟；（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；（3）神经系统和CSF检查无明显改变，包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。中型

（1）伤后昏迷时间12小时以内；（2）有轻微的神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型

（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（2）有明显神经系统阳性体征；（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型

（1）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。8整顿版ppt

颅脑损伤

头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发觉及时处理，可引起脑疝危及生命。9整顿版ppt1、Glasgow昏迷评分法颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GCS昏迷评分）。全部颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参照此评分，并在病例上有详细的统计。此评分详细内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相相应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，阐明病人的相对病情越轻。重型颅脑损伤的诊疗10整顿版pptGlasgow昏迷评分法Glasgow(GCS)昏迷评分－国际通用的评价原则：13-15分为轻型，9-12分为中型，

3-8分为重型。12整顿版ppt

2、行CT辅助检验颅脑损伤的CT分型：Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片。Ⅲ型：脑池受压或消失，其他征象同Ⅱ型。Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。脑池消失,中线移位超出5mm,提醒病情严重。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很主要。13整顿版ppt

急诊手术治疗开放性颅脑损伤有明显颅内压增高、脑受压体现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达成手术指征者等。重型颅脑损伤的特点14整顿版ppt急救处理急救处理 评估病情紧急处理一般的急救处理脑疝的急救处理先救命后治病最大程度地减轻继发性损伤和并发症。15整顿版ppt评估病情意识GCS瞳孔神经系统生命体征其他合并症16整顿版ppt1、意识意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的主要根据。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意识障碍分为：意识模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷。意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能17整顿版ppt根据意识障碍的程度及变化趋向，可提醒病情的轻重、稳定、好转或恶化。患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，阐明病情在好转。由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提醒颅内压增高。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血。18整顿版ppt2、瞳孔（1）正常瞳孔（2）异常瞳孔缩小散大单侧缩小不等大19整顿版ppt观察瞳孔的大小、对光反应的敏捷度、两侧瞳孔的形状是否对等。患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提醒脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，提醒脑干损伤或临终体现；一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，对光反射减弱或消失提醒小脑幕切迹疝。20整顿版ppt3、生命体征病人伤后可出现连续的生命体征紊乱。监测时，为防止病人躁动影响精确性，应先测呼吸，再测脉搏，最终测血压。如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提醒颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期体现。脉搏细速,血压下降,呼吸浅慢不规则,提醒枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。呼吸浅促、脉搏快而单薄、昏迷加深则阐明病情危重，应立即急救。21整顿版ppt

12对颅神经肢体活动和肌力反射检验脑膜刺激征肌力肌张力Babinski征Gordon征Oppenheim征1.屈颈试验2.Kernig试验4、神经系统22整顿版ppt（一）危重昏迷病人急救及转运遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地急救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。假如病人合并复合伤尤其是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征涉及血压、呼吸、脉搏的平稳。假如有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为虽然是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能因为大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。颅脑损伤急诊救治原则23整顿版ppt对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，不然可能因为搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量防止。24整顿版ppt（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。第二，问询病情，拟定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员问询受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出精确评分，拟定病人轻、中、重类型。第三，全身系统检验，拟定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。第四，及时行头颅CT检验。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很主要。

25整顿版ppt降低颅内压和控制脑水肿以预防脑疝形成，降低增高了的血压以预防进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150～160/90～100mmHg为宜。

治疗原则26整顿版ppt(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除因为抽搐或卒中摔倒所致。(2)明确脑损伤有多重：经过意识水平和局灶体征的检验能够判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)病人伤情变化情况：及时进行意识情况评价是极其主要的。(4)有无其他严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。诊治要点27整顿版ppt1.健康史2.身体情况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解CT检验成果，拟定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会情况护理评估28整顿版ppt

1.意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关4.营养不良：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作、尿路感染6.皮肤完整性受损护理问题或诊疗29整顿版ppt

1.保持病室平静，空气流通，降低探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，连续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并统计引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管预防引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检验时应夹闭引流管，预防引流液倒流引起逆行感染。

护理措施30整顿版ppt4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予以对症治疗。5.遵医嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。6．饮食护理予以鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度不宜过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予以30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃液时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。31整顿版ppt

7.体位抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，降低脑耗氧量