急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭病人的护理急性肾功能衰竭(ARF)

是指多种病因造成的肾功能急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，以及肾小管功能障碍所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床体现的一组综合征。一、病因与发病机制1．肾前性血容量不足出血胃肠道丢失皮肤丢失肾脏丢失容量转移水渗到第三间隙心输出量降低严重心力衰竭或低心排出量综合征。肺动脉高压。全身血管扩张。2．肾实质性急性肾小管坏死引起急性肾小管坏死的原因有：缺血性病变：为急性肾小管坏死最常见的原因。肾毒素：涉及内、外源性毒素。血红蛋白尿。创伤。急性肾间质病变过敏性主要为药物引起急性间质性肾炎。感染性为病原菌直接侵犯肾实质或毒素致间质性肾炎。代谢性尿酸性肾病、高钙血症等。肿瘤性多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病细胞浸润等。肾小球和肾小血管疾患多种急性肾炎急进性肾炎多发性小血管炎肾皮质坏死等3．肾后性多见于急性尿路梗阻，如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。急性肾小管坏死的发病机制为：肾血流动力学变化肾小管阻塞学说反漏学说弥散性血管内凝血二、临床体现可分为少尿型（尿量＜400ml/d）和非少尿型（尿量＞400ml/d）。经典的少尿型急性肾衰竭可分为三期：少尿期多尿期恢复期（一）少尿或无尿期1．尿量降低尿量骤减或逐渐降低。少尿连续时间一般为1～2周。连续时间长者预后较差。2．消化系统症状体现为恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。3．进行性氮质血症各系统功能异常：消化系统心血管系统神经系统凝血系统4．水、电解质、酸碱平衡紊乱水过多体现为稀释性低钠血症、水肿、体重增长。高血压。急性左心功能衰竭。脑水肿。严重者死亡。高血钾高血钾主要克制心肌细胞。严重心律失常，心室颤抖或心跳骤停。代谢性酸中毒代谢性酸中毒常伴有呼吸性碱中毒。体现为呼吸深大而快，严重代谢性酸中毒可致呼吸肌麻痹、低血压、休克等，并可造成病人死亡。可有低钠、低钙、低氯、高磷血症。5．心血管系统体现高血压约1/3病人发生轻、中度高血压，严重时可伴有高血压脑病。心力衰竭心律失常窦房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞。不同程度房室传导阻滞、束支传导阻滞。室性心动过速、心室颤抖等。心包炎心包摩擦音和胸痛。罕见大量心包积液。6．其他肺部、尿路等感染。其他主要脏器衰竭，原发疾病的体现。（二）多尿期进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一种标志。每日尿量可成倍增长，多尿期第3日可达1000ml。多尿期早期仍可发生高钾血症。多尿期后期易发生低钾血症。仍易发生感染、心律失常、低血压和上消化道出血。多尿期连续时间一般为1～3周或更长（三）恢复期自我感觉良好，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。肾小球滤过功能多在3～12个月内恢复正常。部分病例肾小管浓缩功能不全可连续1年以上。若肾功能持久不恢复，提醒肾脏遗留有永久性损害。非少尿型急性肾衰竭：指病人在氮质血症期内每日尿量连续在500ml以上，甚至1000～2023ml。非少尿型的常见病因：长久应用肾毒性药物。腹部大手术。心脏直视手术后。移植肾缺氧性损害等。一般觉得，非少尿型较少尿型病情轻，需透析治疗百分比低，上消化道出血等并发症少，高钾血症发生率与少尿型引起者相近，但非少尿型的病死率仍可高达26%，故在治疗上不应忽视。三、试验室及特殊检验

1．血液检验可有轻、中度贫血。血浆肌酐、尿素氮进行性上升。血清钾不小于5.5mmol/L。血气分析示代谢性酸中毒。血钠、血钙可降低，血磷增高。2．尿液检验尿外观多混浊，尿色深，可有红细胞、蛋白等。尿渗透压低于350mOsm/L，尿与血渗透浓度之比不不小于1.1。尿钠含量增高。尿肌酐与血肌酐之比低于10。3．肾活检组织病理学检验诊疗肾小球疾病、肾间质疾病及原因不明的急性肾衰竭。四、诊疗要点尿量忽然明显降低或不少，可有临床体现。血尿素氮、肌酐进行性增高。有原发病因。五、治疗要点（一）少尿期的治疗1．卧床休息全部急性肾衰竭病人都应卧床休息。2．维持营养能进食者尽量利用胃肠道补充营养，予以清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质（高生物效价蛋白质0.5g/（kg•d），透析病人蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg•d）。先从胃肠道补充部分营养让患者胃肠道适应，以不出现腹胀和腹泻为原则，然后循序渐进补充部分热量，主要由碳水化合物和脂肪供给，以125.5kJ（kg·d）为度。过快、过多补充食物，多不能吸收，且造成腹泻。不能进食的病人要经过静脉予以高营养。予以含支链氨基酸的必需氨基酸。10%～20%脂肪乳。高渗糖和胰岛素。以及矿物质、多种维生素等。3．维护水平衡少尿期患者应严格计算二十四小时出入水量，一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。4．防治高血钾防止食用含钾较多的食物和药物禁用库血，保存一周的血，血清钾可达16mmol/L，应输新鲜血。可口服钾离子互换树脂、甘露醇、大黄等，增长钾离子从肠道排出。发生高血钾的紧急治疗措施立即建立血管通路。静脉注射10%萄糖酸钙。5%碳酸氢钠。50%葡萄糖十胰岛素。行血液透析或腹膜透析治疗，其中以血液透析为最佳。6．其他主要是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。预防或治疗感染。7．透析疗法透析疗法涉及：腹膜透析。血液透析。胃肠透析。多器官衰竭最佳是连续性动静脉血液滤过。（二）多尿期的治疗维持水、电解质和酸碱平衡。控制氮质血症。治疗原发病。预防多种并发症。继续透析，临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察。（三）恢复期治疗无需特殊处理。定时随访肾功能。防止使用对肾有损害的药物。六、护理诊疗/问题1．体液过多2．营养失调3．有感染的危险4．焦急5．潜在并发症高血压心力衰竭心律失常心包炎等七、护理措施1．病情观察测量、统计生命体征24h出入液体量。2．严格控制入液量入液量=前一天出液量+基础补液量。基础补液量=不显性失液量—内生水。一般以500ml为基础补液量，加前一天的出液量。3．饮食护理4．预防感染做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理，保持清洁，预防压疮发生。5．心理疏导6．透析护理7．健康教育加强营养。合适锻炼。增长抵抗力。治疗血容量不足。预防感染。防止摄入影响肾功能的食