院前急救病历书写基本规范

院前急救病历书写基本规范急诊科罗星林2023-5-28《院前急救病历书写基本规范》制定必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。院前急救病历是集病案实录、救治承载、告知签字、法律凭证、统计归类、特殊情况记载等于一身的实时统计。第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的统计。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场经过问诊、查体、辅助检验、初步诊疗、现场救治及途中监护等医疗活动取得的有关资料，并进行归纳分析整顿形成医疗活动统计的行为。第三条院前急救病历书写应该客观、真实、精确、及时、规范且要点突出。第四条院前急救病历一式两份，书写应该使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。第五条院前急救病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条院前急救病历应该按照要求的内容书写，并由有关的医务人员署名。急救医生必须在每班次结束前完毕院前急救病历并上交。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过在本医疗机构正当执业的医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第七条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应该注明修改日期，修改人员署名，并保持统计清楚、可辨。第八条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用二十四小时制统计。第九条对按照有关要求需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应该由患者本人签订同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为急救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或被授权的责任人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者阐明情况的，应该将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签订同意书，并及时统计，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或关系人签订同意书。

第二章院前急救病历书写要求及内容第十条院前急救病案构成（一）一般项目（涉及医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联络人及电话）、病史提供人。（二）病案表格（涉及疾病类型、病情、救治成果）。（三）病历统计（涉及主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检验及创伤评分、辅助检验、初步诊疗（印象）、救治处理措施、医护署名和日期时间）。（四）知情告知内容及告知双方签字。（五）其他：病历续页等。第十一条院前急救病历书写范围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（涉及拒绝救治、死亡、转院等患者）。

（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中断，可不填写院前急救病历。（三）半途联络患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。。第十二条院前急救病历基本要求（一）病历书写应该使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。（二）病历各项不能为空，如无法取得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。

（三）病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹。第十三条一般项目有关内容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一位零）。如00－202306－0789（二）各项时间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表达（急救车辆仍要求完毕GPS操作或反馈该项时间）。3、病历中统计的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用二十四小时制统计，不使用Am、Pm统计措施。如2023年6月12日来电时间21:36或21时36分。4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标来年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”，医护署名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。（三）其他一般和有关项目1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联络人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多种无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联络人及电话若无，该项应填写“无”。2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其他”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其他后注明“不详”。3、病情选填要求，根据采集的病史、查体的成果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只合用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只合用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。诊疗如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。

4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”合用于病史采集和体格检验较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”合用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检验的患者及亲属。5、救治成果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。现场采用救治措施后病情无变化，“救治成果”应选择“无变化”；其他根据救治成果，选择“有效”。6、病史提供人为现场病史主要提供者。第十四条院前急救病历书写要求（一）主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和连续时间的简朴扼要的概括。2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。3、主诉多种症状时，应按发生时间先后，顺序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。(二）现病史书写及要求现病史是此次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简要扼要，主要内容涉及：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、连续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是连续或间歇、缓解或加重原因，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：多种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检验，何种治疗，药物应用及效果。6、一般情况：与此次主诉有关的。7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观统计，不得主观臆测。描述统计注意要点：先统计本病的阳性症状，后统计本病的阴性症状，防止阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需统计此次发病的情况。与疾病诊疗、鉴别诊疗无关的症状不要在现病史中统计。（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字统计，如“再生障碍性贫血”等。2、涉及与本疾病诊疗、鉴别诊疗有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。（四）药敏史必须用文字统计，如“青霉素、无、不详、未发觉”等。（五）体格检验书写及要求1、体格检验项目无法实施或患方拒绝救治，体格检验有关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检验”等，患者不配合的体格检验项目需在该项目中注明“不配合”。2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊疗、鉴别诊疗的主要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。3、心电图、血糖监测成果、未列出的其他检验项目与诊疗、鉴别诊疗有关的，应在“其他”处统计。4、创伤评分只合用于各类外伤患者（尤其是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。5、辅助检验心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检验。凡昏迷、尤其是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检验成果写在“辅助检验”栏内。6、救前死亡患者检验项目要求：检验血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检验；其他根据疾病类型做相应的检验。（六）初步诊疗书写及要求1、初步诊疗的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。2、初步诊疗尽量涉及病因诊疗、病了解剖诊疗、病理生理诊疗（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。3、凡不能明确初步诊疗的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表达。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。4、疾病的诊疗尽量完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊疗不明时按疾病的可能性大小排列。5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊疗为功能性疾病。6、首次初步诊疗某种疾病时一定要谨慎，除非有明确的诊疗根据。7、各类“救前死亡”的诊疗书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊疗。“宣告死亡的时间”统计在诊疗后，并加括号。（七）救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采用的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。2、药物应用（涉及在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml静脉点滴（标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在“其他：”后用文字书写注明。4、禁止将返院后救治措施统计在院前急救病历中。（八）医护署名及日期时间书写要求1、医护署名，要求本人署名，不能代签，署名要求签全名，不能只签姓，不署名。如：马大夫。2、日期时间，指院前病历书写、署名完毕的日期及时间。第十五条知情告知签字书写要求（一）告知患者的内容，要在相应的阿拉伯数字下打“√”。1、但凡正常完毕的院前急救病案，第一项是必告知内容。2、如告知内容不在已经有项目中，应在“其他：”后详细书写注明。（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以阐明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，署名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完毕日期时间。第十七条病历续页书写要求现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有完整的医护署名及完毕日期时间。院前急救统计书写内容及要求按照住院病历急救统计书写内容及要求执行。第三章其他院前急救医疗文书第十七条院前告知书使之急救医生在急救现场或转送途中根据检验成果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面统计，内容涉及病危告知、拟进行的特殊检验治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者或委托人签字、告知人签字、告知日期和时间。第十八条院前急救特殊检验、治疗同意书是指在院前实施的特殊检验、治疗前，经治医生向患者告知特殊检验、治疗的有关情况，并由患者签订同意检验、治疗的医学文书。内容涉及特殊检验、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者署名、医生署名等。