非小细胞肺癌基础知识诊断篇治疗篇

非小细胞肺癌基础知识（诊疗部分）DerekYan2023年肺癌发病率全球年估计值1160万新病例（2023年数据）美国年估计值2226,160新病例

约85%的肺癌是非小细胞肺癌（NSCLC）3>50%的非小细胞肺癌是在晚期诊疗出的（淋巴结受侵或转移）41.Jemaletal.,CACancerJClin2023;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2023;62:10–293.AmericanCancerSociety,CancerFacts&Figures20234..AccessedOct8th,2023肺癌是最常见癌症的死因，全球每年有138万人死于肺癌（占癌症总死亡人数的18.2%）1美国2023年的估计值2160,340人死于肺癌，多于乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌合计的死亡人数。1.Jemaletal.,CACancerJClin2023;61:69-902.Siegeletal.,CACancerJClin2023;62:10–29肺癌居于致死癌症首位

肺癌结直肠癌乳腺癌前列腺癌统计数据表白，肺癌的存活率因诊疗癌症的不同阶段不同。IIIB/IV期非小细胞肺癌的5年存活率很低。根据2023-2023年间对美国患者的统计，诊疗为非小细胞肺癌晚期阶段（已转移的癌症）的患者相对5年存活率为3.8%。.AccessedOct4th,2023肺癌的死亡

全部阶段局部区域远处无分期估计的全球新癌症病例和死亡人数(GLOBOCAN)

Jemaletal.,CACancerJClin2023;61:69-90发达国家全球新病例死亡人数主动吸烟被动烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟风险比雪茄/烟斗高50%18岁以前关系密切肺癌的病因空气污染油烟，汽车废气，工业废气等职业致癌因子石棉，无机砷，氡，铬，煤烟电离辐射自然界，医疗仪器产生的射线饮食与营养维生素A，β胡萝卜素等克制致癌物质摄入不足遗传原因原癌基因突变，抑癌基因失活其他原因病毒感染，慢性肺部疾病如：肺结核,慢支炎等美国人口肺癌发生率与吸烟率的关系：23年的间隔肺的解剖构造——大致构造左肺2叶，右肺3叶肺的解剖构造——支气管分级和淋巴结分组颈下、锁骨上、胸骨颈静脉切迹淋巴结（右）上气管旁组（左）上气管旁组血管前组气管后组（右）下气管旁组（左）下气管旁组主动脉弓下组主动脉弓旁组隆突下组食管旁组肺韧带组肺门组肺叶间组肺叶内组肺段内组肺亚段组DetterbeckFC,etal.Chest.2023,136:260肺癌的病理学分类——大致类型中央型，主支气管或叶支气管，肺门处肿块周围型，近周围部，与支气管关系不明显弥漫型，多种粟粒状结节，较少见小细胞肺癌(SCLC)约占肺癌的1/5，恶性度高发病年龄较轻（40－50岁）多位于肺门附近的大支气管生长快，侵袭力强转移早对放疗和化疗较敏感非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌squamous腺癌adeno（涉及细支气管肺泡癌BAC）腺鳞癌(腺癌混杂亚型)大细胞肺癌largecell依不同组织学类型，体现不同对放化疗敏感性较差肺癌的组织学分型小细胞肺癌正常肺组织肺腺癌正常肺组织肺鳞癌大细胞肺癌*因为诊疗原则的差别，总和不等于100%。GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.dui30%鳞状细胞癌18%小细胞肺癌40%腺癌15%大细胞癌肺癌的组织学分型非鳞癌非小细胞肺癌鳞癌多发于大支气管，中央型多见发病年龄较大根据分化程度可分为高、中、低分化高分化者可见角化珠、细胞间桥等鳞状上皮特征预后差，化疗较不敏感腺癌女性多见多发生于较小支气管上皮，周围型多见分化程度不等，分化最佳的为细支气管肺泡癌历史上术后疗效较鳞癌差，目前伴随新化疗药物的出现，预后提升大细胞癌：分化差的腺癌或鳞癌，恶性程度较高肺癌主要组织学类型的特征2023UnknownKRASmutationEGFRmutationBRAFmutationALKrearrangementMEKmutationPIK3CAmutationHER2mutationROS1fusionRETtranslocationMETamplification个体化治疗是指以原则化的生物标识物来辨认是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此拟定针对特异性靶点的治疗措施。非小细胞肺癌此前被觉得是单一的疾病，目前研究其为一系列造成致癌作用的不同分子畸变形成的分散性恶性肿瘤。Moketal.,ExpertRev.AnticancerTher.2023;10:1601–1611FiguresadaptedfromPaoandGirard,LancetOncol2023;12:175–80

andHeistandEngelman,CancerCell2023;21:448.e2非小细胞肺癌的个体化治疗:

一种新思绪腺癌鳞癌大细胞癌未知老式观点未知KRAS突变EGFR突变BRAF突变ALK重排MEK突变PIK3CA突变HER2突变ROS1融合RET易位MET扩增早期肺癌症状隐匿，早期诊疗困难，大部分患者发觉时病变已进展临床体现与部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症有关肺癌四大症状：原发肿瘤引起的症状咳嗽，痰中带血，胸痛，喘鸣，胸闷，气急，体重下降，发烧等肿瘤局部扩展引起的症状呼吸困难，声音嘶哑，吞咽困难，上腔静脉综合征，上肿疼痛等癌肿远处转移引起的症状头痛、呕吐、骨痛，病理性骨折，厌食、肝区疼痛等肺外体现激素、抗原、酶肺癌的诊疗：临床体现影像学检验胸部X线检验，胸部CT检验；PET；磁共振（MRI），支气管造影组织细胞学检验痰脱落细胞检验胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检CT引导下细胞学检验组织活检经气管镜肺活检CT导向下，行经皮肺穿刺活检胸腔镜，纵隔镜，开胸探查颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检肺癌的诊疗：客观检验支气管镜&细针活检标本标本小可用于分子病理诊疗的组织有限手术切除标本标本充分肺癌的分期：TNM临床分期修订时间所依据病例病例的来源时间治疗方式特点第六版19975319例（其中4351例来自MDAnderson)1975-1988手术为主缺乏内部和外部评价标准第七版200967725例非小细胞肺癌（19个国家46个中心）1990-2000多种模式病例信息更全面，内部和外部评价标准更统一UICC最新TNM分期原则第七版2023年1月1日开始实施是全球肿瘤研究和治疗领域的一件大事，是推动新一轮肿瘤诊疗和治疗技术发展的主要指导性文件肺癌的分期：TNM临床分期原发肿瘤（T）分期区域淋巴结（N）分期远处转移（M）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤Nx淋巴结转移情况无法判断Mx无法评价有无远处转移T0没有原发肿瘤的证据；N0无区域淋巴结转移M0无远处转移Tis原位癌T1a原发肿瘤最大经≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管N1同侧支气管或肺门淋巴结转移M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）T1b原发肿瘤最大经>2cm，≤3cm，其他同T1aM1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）T2a原发肿瘤最大径>3cm，≤5cm；或具有以下任一种情况：累及主支气管但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移T2b肿瘤最大径>5cm，≤7cm,其他同T2aT3原发肿瘤最大径>7cm，或具有以下任一种情况：累及胸壁、横膈、纵隔胸膜、心包；距隆突<2cm但未及隆突；产生全肺不张或阻塞性肺炎；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移T4任何大小肿瘤，或侵及：心脏、食管、气管、纵隔、隆突或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节N0N1N2N3T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIV根据相应的TNM组合分为I、II、III、IV共4期其中I、II、III期各自再分为A和B期肺癌的分期：TNM临床分期I期肿瘤小（≤3cm），不累及其他部位II期肿瘤较小（≤7cm），仅累及附近的区域淋巴结DetterbeckFC,etal.Chest.2023,136:260肺癌的分期：TNM临床分期肿瘤大（≤3cm）但仅限于一侧肺，但可累及纵隔或对侧的区域淋巴结肿瘤大小不限但累及了对侧肺或纵隔主要器官，或发生全身其他部位的远处转移III期IV期31%III期38%IV期24%I期7%II期FryWA,etal.Cancer.1996;77:1949-1995.肺癌的分期：临床诊疗时的肺癌分期最主要的预后原因之一：体力状态评分ECOG(WHO)评分评分卡氏评分正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50％260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50％340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡死亡50死亡活检病理报告24非小细胞肺癌诊疗原则样式右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）——IV期c右肺上叶腺癌T3N2M1（骨）——IV期25p右肺上叶腺癌T2N1M0——IIb期总结非小细胞肺癌占肺癌患者的大部分，65%左右确诊时已是晚期中早期患者首选手术切除，但大部分患者均会复发，一旦复发即为晚期患者个体化治疗的前提是获取NSCLC患者的肿瘤组织小活检：气管镜、肺穿刺（细胞学NO）大活检：手术切除、锁骨上淋巴结活检非小细胞肺癌基础知识（治疗部分）DerekYan肺癌是一种花费很高的疾病，不论是直接费用（例如治疗和资源使用）还是间接费用（例如生产力的损失）。住院治疗是肺癌直接费用的主要原因。早期治疗失败会造成治疗费用的明显增长。肺癌每月平均总治疗费用分布（美国）Kutikovaetal.,LungCancer2023;50:143-54肺癌的经济承担门诊化疗9%门诊化验2%门诊就诊35%住院49%门诊处方4%急诊就诊1%早期NSCLC治愈为目的 预防复发/转移增进恢复防止治疗的长久不良健康影响选择获益的患者目的经过治愈或延缓病变进展来延长生存期缓解症状改善生活质量最大程度地降低治疗所带来的不良反应晚期NSCLC提升生存为目的 缓解症状预防并发症提升生活质量延长生存期治疗目的多学科综合治疗原则：根据病人的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用既有的治疗手段，以期较大幅度提升治愈率。规范化治疗原则：由权威学术机构组织多学科教授顾问团经讨论，根据循证医学的原则，结合临床实践和最新的临床研究进展，对某种肿瘤的诊疗和治疗提出原则化诊治策略和手段。权威性：权威教授推荐，得到广泛的认可和证明，能有效指导临床实践实用性：符合临床实践的需要并具有可操作性时效性：定时更新，根据最新的医学科学发展和研究进展不断修改完善合用性：临床应用时应需要根据本地实际情况进行讨论修改参照性：需要临床医生根据病人的实际情况进行综合的判断个体化治疗原则：肿瘤治疗的发展方向。治疗原则NSCLC多学科综合治疗中应用的原则治疗方式主要涉及：治疗措施手术治疗放射治疗化学治疗生物靶向治疗支持治疗全肺切除术（20世纪40－50年代）1933年Graham施行全肺切除术治疗肺癌，创建肺癌外科里程碑肺叶切除术(60年代)开始认识到全肺切除术并不是理想术式，肺叶切除术更为优越多种改善术式（70年代）以最大程度切除肺癌和最大程度保存肺功能为指导思想，创建了多种支气管、隆突切除成形术式区域淋巴结打扫（80年代）完毕了国际统一的肺癌胸腔淋巴结分区和分组的划定心血管外科技术（90年代）用于局部晚期肺癌的扩大切除和心脏大血管的重建二十一世纪：手术治疗成为多学科综合治疗的有机构成部分NSCLC的手术治疗并发症降低针对性提升较敏感，作为综合措施之一不合适手术或拒绝手术的各期NSCLC早期NSCLC术后放疗晚期NSCLC局部姑息性放疗转移灶的姑息性放疗放疗的副作用近期副作用：放疗部位的皮肤灼伤/溃疡脱发疲劳恶心、呕吐骨髓克制远期副作用：第二原发瘤放疗的方式老式放疗三维适形放疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）化放疗质子/重离子放疗NSCLC的放射治疗化疗的目的是根除肿瘤细胞肺癌病人在诊疗时大部分（2/3）超越了手术切除的范围，1/2已经有了临床或潜在的播散，所以化疗在NSCLC的治疗中占有主要的地位NSCLC的化学治疗类别作用机制代表药物铂类与DNA双链结合，破坏生理功能，阻止细胞的生存和增殖顺铂卡铂抗代谢药核苷酸、叶酸等代谢途径中酶的竞争性底物或抑制剂，抑制DNA合成吉西他滨培美曲塞紫杉类抑制微管功能，阻止细胞分裂紫杉醇多西他赛长春碱类抑制微管功能，组织细胞分裂长春瑞滨喜树碱类DNA拓扑异构酶I抑制剂伊立替康鬼臼脂类DNA拓扑异构酶II抑制剂依托泊苷NSCLC主要化疗药物类别化疗方案给药计划已发表的含铂双药方案顺铂75mg/m2，d1（或总量分3天给予）长春瑞滨25mg/m2，d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75～80mg/m2，d1长春瑞滨25～30mg/m2，d1＋8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，d1依托泊苷100mg/m2，d1~3每28天重复，共化疗4周期顺铂80mg/m2，d1、22、43、64长春花碱4mg/m2，d1、8、15、22每21天重复，共化疗4周期其他可接受的含铂化疗方案顺铂80mg/m2，d1吉西他滨1000mg/m2，d1，8每21天重复顺铂75mg/m2多西他赛75mg/m2每21天重复存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案卡铂AUC5，d1吉西他滨1000mg/m2，d1、8、15每28天重复，共化疗4周期卡铂AUC6，d1紫杉醇200mg/m2，d1每21天重复卡铂AUC6，d1多西他赛75mg/m2每21天重复吉西他滨1000mg/m2，d1、8多西他赛85mg/m2每21天重复，共化疗8周期体力状态可耐受的患者首选含铂双药方案为原则化疗方案含铂化疗方案共4～6周期不能耐受的患者可考虑不含铂的联合双药方案或单药化疗方案NSCLC的化学治疗NSCLC的化放疗类别化疗方案同步化放疗方案顺铂50mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2，d1～5、29～33同期胸部放疗（总量61Gy）（首选）顺铂100mg/m2，d1、29长春花碱5mg/m2，每周一次X5同期胸部放疗60Gy（首选）紫杉醇45～50mg/m2，输注1小时，每周1次卡铂AUC2，输注半小时同期胸部放疗63Gy/7周/分34次同步化放疗序贯化疗顺铂50mg/m2，d1、8、29、36依托泊苷50mg/m2，d1～5、29～33同期胸部放疗（总量61Gy）化放疗完成4～6周后给予多西他赛治疗，起始剂量为75mg/m2紫杉醇45～50mg/m2，每周1次卡铂AUC2，同期胸部放疗63Gy序贯2个周期的紫杉醇200mg/m2和卡铂卡铂AUC6序贯化放疗方案顺铂100mg/m2，d1、29长春花碱5mg/m2，每周一次X5序贯放疗60Gy，自d50开始，分30次给予紫杉醇200mg/m2，输注3小时，每3周1次，2个周期卡铂AUC6，2个周期序贯胸部放疗63Gy，自d42开始含铂/不含铂双药联协议步或序贯放疗用于早期或局部晚期NSCLC同步化放疗疗效因为序贯，但副反应较大化疗药物的放射增敏作用（5-Fu、铂类、紫杉醇、吉西他滨）多种抗癌药共有的不良反应：出现较早，大多发生于增殖迅速的组织骨髓克制胃肠道反应脱发局部刺激过敏反应部分抗癌药的特殊不良反应神经系统反应：MTX，Ara-C呼吸系统反应：MTX心脏反应：蒽环类肝脏反应：Ara-C泌尿系统反应：大剂量CTX皮肤反应：CTX化疗的不良反应和优化原则化疗的优化原则：剂量强度/时间强度剂量提升:治疗间歇期不变，增长每次用药剂量用药密度增长:每次用药剂量不变而缩短用药间歇时间提升耐受性利用耐受性好的药物，以增长剂量强度利用支持疗法降低骨髓克制等副作用后期出现的不良反应不育第二原发肿瘤白血病：蒽环类分子靶向治疗的定义：肿瘤分子靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提升疗效、降低毒副作用的一种措施。NSCLC治疗中的分子靶向治疗药物：贝伐单抗Bevacizumab/Avastin西妥昔单抗Cetuximab/Erbitux/爱必妥吉非替尼Gifitinib/Iressa/易瑞沙厄洛替尼Erlotinib/Tarceva/特罗凯NSCLC的分子靶向治疗作用于受体细胞外区的单克隆抗体：爱比妥作用于受体细胞内区的小分子酪氨酸激酶克制剂(TKI):特罗凯、易瑞沙特罗凯易瑞沙EGFR突变状态对EGFR-TKI的亲和力的影响EGFR突变状态对EGFR-TKI疗效的预测作用NSCLC的分子靶向治疗：靶向EGFR的分子靶向药物止痛药：阿司匹林、醋氨酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs)、可的松、鸦片类、类固醇止吐药：灭吐灵、氟呱丁苯、氯丙嗪5HT3拮抗剂针对骨转移的治疗：双膦酸盐抗泻药：Lomotil®,Imodium抗抑郁药/抗焦急药：Tricyclics输血/红细胞生成素医学知识/心理征询营养/恶液质：营养物质支持NSCLC的支持治疗和其他治疗精确的临床分期是决定治疗策略的前提关键：病史和体格检验，试验室检验，纵隔镜检验、胸腔镜检验、术中冰冻检验、术后病理报告等。治疗前、中、后动态评估。早期NSCLC局部晚期NSCLC晚期NSCLC每个病人的条件不同，可能会具有诸多复杂原因，且会伴随治疗和疾病的进展发生转化，需要进行个体化、动态的治疗策略分析不同治疗策略NSCLC的治疗策略NSCLC的分期和治疗与预后亲密有关早期NSCLCI期II期手术治疗为主，结合放疗或辅助化疗；若不能行手术则行根治性放疗术前新辅助化疗地位还有争议手术治疗为主，结合放疗和辅助化疗；若不能行手术则行根治性放疗早期NSCLC治疗策略早期NSCLC治疗策略早期NSCLC治疗策略早期NSCLC治疗策略疾病复发限制了外科手术的治愈率主要的复发方式为远处转移只有小部分患者为局部复发影响生存的主要原因为隐藏的微小转移灶的存在PET在常规检验觉得可手术的患者中可发觉11～14％存在远处转移48％的根治术后的I、II期患者，免疫组化技术发觉骨髓内存在微转移灶，这部分患者的生存期下降辅助治疗的主要性IALT:有关早期NSCLC手术后辅助化疗的Ⅲ期随机对照临床研究早期NSCLC治疗策略：辅助治疗已经根治性手术切除并经病理确认的I、II或III期NSCLC(n=1867)对照组（n=932）：不做化疗辅助化疗组（n=935）：顺铂＋依托泊苷/长春瑞滨等辅助化疗后续治疗后续治疗主要研究终点：OS次要研究终点：无病生存期、第二原发肿瘤、安全性总生存期HR＝0.86[0.76-0.98],P<0.03无病生存期HR＝0.83[0.74-0.94],P<0.003早期NSCLC辅助治疗的IALT研究早期手术患者大部分在5年之内复发27%42%58%83%局部晚期NSCLC治疗策略局部晚期NSCLC的概念：伴有纵隔淋巴结转移（N2）和锁骨上淋巴结转移（N3），侵犯肺尖部和纵隔主要构造（T4），但用既有的检验措施未发觉有远处转移的NSCLC主要涉及IIIA和IIIB期从临床角度，可分为“可切除”和“不可切除”两大类可切除的局部晚期NSCLC：新辅助化疗手术术后辅助化放疗不可切除的局部晚期NSCLC：约占NSCLC的20－30％老式治疗是局部放射治疗平均中位生存期8-10月平均3年生存率10%现行原则治疗：化放疗晚期NSCLC治疗策略晚期NSCLC治疗现状：以化疗为基础：含铂双药原则方案生物靶向治疗崭露头角预后较差中位生存期8－10个月1年生存率30－35％2年生存率10－15％一线治疗最为关键二线治疗三线治疗进展进展晚期NSCLC治疗策略晚期NSCLC:不能手术的IV期（TNM7版此前涉及湿性IIIB期）根据患者体力状态选择治疗措施PS0-2：化疗＋分子靶向药物PS3-4：最佳支持治疗多线治疗的概念：针对未进行针对晚期NSCLC的全身性治疗而言分组ORR客观缓解率OS总生存期CALGB97301P17%6.7个月PCb30%8.8个月ECOG15942PC21%7.8个月GC22%8.1个月DC17%7.4个月PCb17%8.1个月ECOG45993*PCb15%10.3个月贝伐单抗/PCb35%12.3个月*NonsquamousNSCLCC=cisplatin;Cb=carboplatinD=docetaxel;G=gemcitabineP=paclitaxel原则疗法和不作分子选择（1线）的治疗进展缓慢1.Lilenbaumetal.,JClinOncol2023;23:190-1962.Schilleretal.,NewEnglJMed2023;346:92-983.Sandleretal.,NewEnglJMed2023;355:2542-2550*非鳞状非小细胞肺癌C=顺铂;Cb=卡铂D=多西他赛;G=吉西他滨P=紫杉醇分组ORR客观缓解率OS总生存期TAX3171最佳支持疗法BSC-4.6个月多西他赛755.5%7.5个月多西他赛1006%5.9个月TAX3202长春瑞滨或异环磷酰胺1%5.6个月多西他赛

757%5.7个月多西他赛

10011%5.5个月JMEI3多西他赛9%7.9个月培美曲塞9%8.3个月BR.214安慰剂<1%4.7个月厄洛替尼9%6.7个月原则疗法和不作分子选择（2/3线）的治疗取得

中档客观缓解率和总生存期的进展1.Shepherdetal.,JClinOncol2023;18:2095-21032.Fossellaetal.,JClinOncol2023;18:2354-23623.Hannaetal.,JClinOncol2023;22:1589-15974.Shepherdetal.,NewEnglJMed2023;353:123-132诊疗年份5年总生存期(%)过去30年肺癌5年总生存期延长缓慢,AccessedJuly21,2023老式的肿瘤治疗模式在不断尝试转换治疗手段的同步，疾病的严重程度也不断加重Deaths老式的化疗疗效已达成平台总体而言，70%-100%的患者化学治疗无效在美国每年发生>2,000,000例化疗所致不良反应，其中约100,000名肿瘤患者因此而死亡LungCancerMutationConsortium(Adenocarcinomas)2Alterationsintargetablepathways(SquamousCellCarcinoma;N=178)3PI(3)K/RTK/RASsignalling69%alteredEGFRERBB2ERBB3FGFR1FGFR2FGFR3RASA1NF1NRASHRASKRASAKT3AKT2AKT1STK11AMPKTSC1TSC2MTORPTENPIK3CABRAF4%3%3%<1%4%11%2%3%7%2%4%9%16%15%2%<1%4%16%3%3%Cases(%)活化灭活50500Proliferation,cellsurvival,translationActivationInhibition某些肿瘤是因为单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活。这种现象称为致癌基因依赖。1辨认可用药的致癌驱动因子发明了可使用高效治疗性干预的可能性。已经有辨认可能致癌驱动因子的初步成果2,31.PaoandGirard,LancetOncol2023;12:175–80;2.Krisetal.,ASCO2023;Abs#75063.CancerGenomeAtlasResearchNetwork,Nature2023;489:519–25非小细胞肺癌的致癌驱动因子肺癌突变联盟（腺癌）2靶向途径（鳞状细胞癌；N=178）3PI(3)K/RTK/RAS发出信号69%变化增殖，细胞存活，转译活化克制未检测到突变证明驱动基因的经典流程1.SodaMetal.Nature2023;448:561–5672.Zhangetal.MolCancer2023;9:188InhibitionofALKleadstodramaticin-vivotumorregression1OtherfusionpartnersforALKhavealsobeenidentified,includingNPM,EML4,TPM3,ATIC,TFG,CARS,andCLTC23T3Nudemicetumor/injection 0/8 0/8 0/8 8/8 0/8 8/8 2/2Vector EML4 ALK EML4–ALK K589M NPM–ALK v-RasNPM=nucleophosminEGFR-突变型非小细胞肺癌中的酪氨酸激酶活性Maemondoetal.,NewEnglJMed2023;362:2380–2388;Yangetal.,JClinOncol2023;30(suppl):AbstractLBA7500

Mitsudmoietal.,LancetOncol2023;11:121–128;Rosellatal.,LancetOncol2023;13:239–246100806040200 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27无进展生存期(%)100806040200月无进展生存期(%)100806040200 0 10 20 30 40无进展百分比(%)100806040200 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27无进展生存期(%)

中位数(95%CI)

无进展生存期吉非替尼 (n=86) 9.2个月

(8.0–13.0)顺铂和 (n=86) 6.3个月多西他赛 (5.8–7.8)吉非替尼(n=114)原则化疗(n=110)p<0.001p<0.001厄洛替尼(n=86)化疗(n=87)HR0.37(95%CI0.25–0.54)Afatinib

(n=230)Cis/pem

(n=115)PFS事件,n(%)152(66)69(60)中位PFS(月)11.16.9HR(95%CI)0.58(0.43–0.78)

p=0.000422%47%月月月 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27根据研究者评估与基线相比靶病变的最佳百分变化CamidgeDRetal.,LancetOncol2023;13:1011-1019*不涉及重新影像检验前早期死亡，不可测量的疾病、非靶病变或缓解情况不能拟定的患者。5例最佳总体缓解为“不能拟定”的患者，取得了不能评估的研究期间的扫描或者在取得充分的扫描以评估缓解情况前中断研究。3例患者在首次用药后的42天内死亡，2例患者仅有非靶病变。†利用Kaplan-Meier法进行初步估计。范围涉及截尾值。10080–100–80–60–40–200604020与基线相比下降或增长(%)疾病进展病情稳定部分缓解完全缓解N=133*可评估患者NCCN非小细胞肺癌指南2023第二版THERAPYFORRECURRENCEORMETASTASESFIRST-LINETHERAPYEstablishhistologicsubtypeaAdenocarcinomaLargeCellNSCLCNOSSquamouscellcarcinomaEGFRmutationtestingnotroutinelyrecommendedbEGFRmutationtestinga

(category1)ALKtestingaEGFRmutationorALKnegativeorunknownEGFRmutationpositiveALKpositiveEGFRmutationdiscoveredpriortofirst-linechemotherapyEGFRmutationdiscoveredduringfirst-linechemotherapyErlotinibc,d,eCrizotinibProgressionSwitchmaintenance:erlotinibormayadderlotinibf,gtocurrentchemotherapy(category2B)ProgressionProgressionSeeFirst-lineTherapy(NSCL-14)SeeFirst-lineTherapy(NSCL-15)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)SeeSecond-lineTherapy(NSCL-16)复发或转移后治疗一线治疗拟定组织分型a腺癌大细胞非小细胞肺癌NOS鳞癌不提议常规进行EGFR突变检测bEGFR突变检测a

(1类)ALK检测aEGFR突变、或

ALK阴性、或未知EGFR突变阳性ALK阳性一线化疗前发觉EGFR突变一线化疗中发觉EGFR突变厄洛替尼c,d,e克唑替尼

进展切换维持:厄洛替尼、或加入厄洛替尼f,g到目前化疗(2B类)

进展

进展参见

一线治疗(NSCL-14)参见一线治疗(NSCL-15)参见二线治疗(NSCL-16)参见二线治疗(NSCL-16)参见二线治疗(NSCL-16)2023ESMO指南First-linetreatment:PatientswithNSCLCharboringanALKrearrangementshouldbeconsideredforcrizotinib,adualALKandMETTK