传染病学课件：流行性脑脊髓膜炎完整版

流行性脑脊髓膜炎

epidemiccerebrospinalmeningitis概述流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis)，简称流脑。

是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。临床上以急起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征阳性为特征。严重者可有败血症休克和脑实质损害。暴发型流脑病情凶险，病死率较高，常死于休克、DIC及呼衰。流行情况第三世界国家每年发生脑膜炎球菌感染人数为31万，其中死亡3.5万人。本世纪30年代我国曾先后发生过5次全国性大流行。2006年全国流脑发病1669例、死亡156例贵州毕节年初有流脑暴发疫情2007年全国流脑发病1271例、死亡85例2008年1月全国流脑发病101例、死亡10例

病原学

奈瑟菌属。革兰氏染色阴性双球菌。仅存在人体。专性需氧。根据其表面特异性多糖抗原（13群）。释放内毒素，产生自溶酶。抵抗力低。Nexisseriafilamentousform（*）

photostakenbyflourecentmicroscope

病原学血清型外膜蛋白抗原，20多个血清型1、2、3、4、5类2、3用于分型，1、5用于分亚型刺激机体产生保护性抗体4不能诱导抗体，不能分型和分亚型A群一个血清型B、C群18个型病原学分群荚膜多糖抗原，13个群A群大流行，我国97.3%欧美1~2%B群散发，1.93%50~55%C群小流行致病力最强0.39%20~25%W13515%、Y10%29E、Z很少致病H、I、K中国发现，不致病L、X、D菌群意义---流调，菌苗制备，筛选有效药物

流行病学（一）传染源：带菌者（重要）及病人。（鼻咽部）流行期带菌50%（20%流行）病后带菌10~20%

慢性带菌›3月（~2年），多为耐药株

（二）传染途径：呼吸道密切接触2岁以下。

1、普遍易感，儿童发病率高（5岁以下，6个月—2岁）。

2、持久免疫力。

3、交叉免疫。

4、隐性感染率高。

5、60—70%为无症状带菌者，约30%为上呼吸道感染和出血，仅约1%为典型流脑表现。（三）易感性流行病学流行病学（四）流行特征：季节：冬末初春。可产生特异性免疫。周期性流行。发病机制

60~—70%22%1%pathogenesis典型的流脑机制病原菌→口腔鼻腔→血液循环→菌血症

→败血症细菌侵袭血管内壁栓塞、坏死、出血及细胞浸润休克、DIC、出血细菌侵犯脑膜，进入脑脊液→释放内毒素→化脓性炎症→脑脊髓膜炎

暴发型发病机理暴发型，

旧称华-佛综合征，双侧肾上腺皮质功能衰竭

X

内毒素--->微循环障碍和内毒素休克

--->DICI型变态反应为主，III型变态反应

病理解剖败血症期：血管内皮阻塞、血管壁炎症、坏死、血栓形成、出血、组织器官广泛出血。脑膜炎期：主要病变在软脑膜和蛛网膜：脑膜血管出血炎症→颅内压升高。大量纤维蛋白，中性粒细胞及血浆外渗→脑脊液混浊颅底部炎症粘连→脑神经损害重症表现脑组织坏死、充血、出血及水肿→脑疝。慢性病人脑室孔阻塞，造成脑脊液循环障碍→脑积水。Pathology

edemaandpartlyinflamm-ationinbraincortex

Onleftapparentneutrophilexudationandvasodilatationinsidemater.Pathology

Brownyellowexudationcoversonthecorticalsulciandmakesitlookblured

临床表现（一）普通型占90%：①前驱期②败血症期③脑膜炎期④恢复期。（二）暴发型：24小时危及生命：①休克型②脑膜脑炎型③混合型（三）轻型（四）慢性败血症型（五）婴幼儿流脑特点（六）老年流脑的特点潜伏期2~3（1-10天）根据特征可分四型四期临床表现---普通型

上呼吸道感染期（前驱期）大多数病人并不产生任何症状。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养常可发现病原菌，但很难确诊。临床表现---普通型败血症期常无前驱症状，突起畏寒、高热、头痛、呕吐。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。

幼儿:哭啼吵闹、烦燥不安、皮肤感觉过敏及惊厥等。

>70%皮肤粘膜瘀点或瘀斑。重者瘀点、瘀斑可迅速扩大，且因血栓形成发生大片坏死。

约10%在病初有唇周及其他部位单纯疱疹。BleedingpointandecchymosisinpatientswithECSM

临床表现---普通型脑膜炎期，此期持续高热，头痛剧烈、呕吐频繁，皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢。脑膜刺激征：大多数败血症患者于24h左右出现脑膜刺激征，表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，克氏征及布氏征阳性。临床表现---普通型恢复期：经治疗后体温逐渐恢复至正常，皮肤淤斑、淤点消失。大淤斑中央坏死部位可形成溃疡。症状体征消失。临床表现--暴发型败血症(休克型)中毒症状重：突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎糜。广泛瘀点、瘀斑：出现快，且迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死。休克：面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，脉搏细速，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加，血培养常为阳性。儿童多见临床表现--暴发型-脑膜脑炎型儿童。除严重的中毒症状外，患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压持续升高，部分病人出现脑疝。临床表现--暴发型-脑膜脑炎型枕骨大孔疝：病人昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，或忽大忽小，瞳孔边缘也不整齐，光反应迟钝。双侧肌张力增高或强直，上肢多内旋，下肢呈伸展性强直。呼吸不规则，或快慢深浅不匀，或暂停，成为抽泣样，或点头样呼吸，或为潮式呼吸，此类呼吸称临终呼吸。Clinicalmanifestation

---fulminatingtype

TonsillarherniainGreatoccipitalForamen

临床表现--暴发型-脑膜脑炎型天幕裂孔疝：压迫间脑及动眼神经，除有颅内压增高症外，常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭。临床表现---暴发型混合型是本病最严重的一型病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现常同时或先后出现。临床表现---轻型多见于流行后期。上呼吸道症状出血点型脑膜刺激征轻，脑脊液多无明显改变。临床表现--慢性败血症型现已少见。临床表现--婴幼儿流脑的特点婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，故临床表现不典型。有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐腹泻等消化道症状；有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征可不明显。临床表现--老年流脑的特点老年人免疫力低下，暴发型发病率较高。上呼吸道感染多见，意识障碍明显，瘀点、瘀斑发生率高。病程长，并发症夹杂症多见，预后差。白细胞可能不高。实验室检查（一）血象明显高20×109/L，N为主。暴发型WBC<1万示预后不良（二）脑脊髓液检查：明确诊断。颅内压升高，1.96kPa以上脑脊液外观混浊，或脓样白细胞数升高，N为主蛋白含量增高糖及氯化物明显减低。实验室检查实验室检查（三）细菌学检查：确诊。（1）涂片：咽喉部出血点（2）细菌培养：巧克力样培养基。（四）血清免疫学检查：（五）其它实验室检查

格拉姆染色示嗜中性粒细胞内的奈瑟球菌，这是脑膜炎的典型表现。

并发症继发感染：肺炎，褥疮迁徙性病灶：中耳炎，化脓性关节炎，心内膜炎，心包炎，肺炎，眼内炎脑损害：动眼神经麻痹，视神经炎，听神经及面神经损害等变态反应：血管炎，关节炎和心包炎。后遗症硬脑膜下积液脑积水，脑神经损害（动眼神经麻痹、耳聋、失明）。肢体瘫痪。癫痫。精神障碍。预后与型别有关：暴发型预后差，esp.脑膜脑炎型和混合型与治疗有关与年龄有关：小于1岁或老年预后差。诊断（一）诊断：流行病学：传染源，流行季节，儿童多发临床特征：实验室检查：脑脊髓液呈化脓性改变血清学、细菌学检查阳性和即可确诊。

病例介绍患者、男,10岁,学生因发热、头痛2天、加重伴神志不清半天于1月10日入院；来院前一日上午感发热与头痛，T39.60C,自服感冒药无效，症状加重,头痛剧,频繁呕吐,精神萎靡,来院途中神志不清.T40.5C，P128次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，神志恍惚，烦躁不安，躯干和四肢皮肤散在1mm大小淤点，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，颈明显抵抗，克氏症及布氏症均阳性，双侧膝腱反射亢进,巴彬氏征及等位征阴性。WBC18.2X109/L,中性杆状核粒细胞8%,分叶核86%.病例介绍女,17岁,中学学生,发热、头痛2天、神志不清半天于8月20日入院；来院前一日上午感发热与头痛，单位医务室诊治，T39.60C，一般情况尚好，诊断“上感”并按之治疗，症状持续存在，次日发现神态恍惚逐渐加重，随来急诊。居住地蚊子较多，周围有否类似病人不清楚。

T40.5C，P88次/分，R28次/分，BP150/90mmHg；神志不清，烦躁不安，面红，皮肤未见皮疹、出血及黄疸，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，颈轻度抵抗，克氏症及布氏症均阳性，双侧膝腱反射亢进,巴彬氏征阳性。病例介绍

住院后予以脱水等治疗，病情继续加重。持续高热，昏睡加深，反复平凡地抽搐，呼吸加快伴明显紫绀，用退热药、脱水及镇静止痉药，症状仍无好转，而行气管切开术，患者抽搐稍有缓解，但呼吸衰竭表现更加明显而应用人工呼吸机，病情尚稳定，但自主呼吸消失，一直处于深昏迷状态。后因肺部感染并发败血症、感染性休克死亡。

病例介绍病例介绍接诊后你如何处置？诊断及鉴别诊断流行性脑脊髓膜炎与其他脑膜炎的鉴别

流脑结脑乙脑隐球菌脑炎病原菌脑膜炎双球菌TB乙脑病毒新型隐球菌起病急性多亚急性急性慢性、亚急性发热早期出现较早出现早期出现早期不明显脑神经受累少见多见多见可见CSF细胞数明显增加中度增加中度增加轻、中度增加主要细胞NCLCLCLC糖明显降低明显降低基本正常明显降低蛋白质明显增高明显增高轻度增高中度增高氯化物降低明显降低基本正常明显降低涂片查菌脑膜炎双球菌TB无新型隐球菌其他检查β2微球蛋白TB硬脂酸乙脑病毒分离荚膜多糖抗原

治疗（一）普通型：①一般治疗②病原治疗：青毒素、磺胺、氯霉素、头孢菌素③