儿科学课件：儿童血液、肿瘤系统疾病完整版

1儿童血液/肿瘤系统疾病教学目标小儿贫血、常见营养性贫血（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血）掌握正常小儿造血系统和血液学特点、小儿贫血的分类与诊断步骤掌握小儿常见营养性贫血的病因、发病机理、诊断要点与防治方法掌握儿童急性白血病的临床表现、实验室检查、分型、诊断熟悉儿童急性白血病的鉴别诊断和治疗原则了解造血系统的发生和发展规律2DiseasesoftheBloodinChildrenAnemiasIDAMegaloblasticanemiasAutoimmunehemolyticanemia(AIHA)HereditaryspherocytosisGlucose-6-phosphatedehydrogenase(G-6-PD)deficiencyThalassemiaBleedingdisorders

ITPHemophiliaNeoplasticdiseasesLeukemiaLymphomaLCHHLHTransplant3概要造血系统发育及儿童血象特点白血病4造血系统发育(1)5胚胎期造血中胚叶造血期（卵黄囊造血）肝造血期脾造血期骨髓造血期生后造血骨髓造血

骨髓外造血

12345678910卵黄囊胸腺骨髓淋巴结肝脾中胚叶造血期肝脏造血期骨髓造血期妊娠月数胚胎期造血示意图Extramedullaryhematopoiesis6骨髓外造血

婴幼儿期，在机体需要增加造血时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝肿大，同时出现脾和淋巴结的肿大，外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞

8造血系统发育(2)红细胞数和血红蛋白量

新生儿时期

生理性贫血白细胞分类

中性粒细胞与淋巴细胞比例血红蛋白种类

生后1岁2岁（成人）HbF70%5%

2%HbA30%95%HbA21%2~3%

血容量

成人6~8%

body

weight

儿童8~10%

body

weight

新生儿10%

body

weight9生理性贫血足月正常新生儿，出生时血红蛋白和红细胞高于年长儿

生后1周，血红蛋白持续减少，并持续8周正常情况下，12周恢复通常不需要治疗，仅需提供合理喂养PhysiologicanemiaofPrematurityFactorsinvolveinphysiologicanemiadevelopment10造血系统发育(2)红细胞数和血红蛋白量

新生儿时期

生理性贫血白细胞分类

中性粒细胞与淋巴细胞比例血红蛋白种类

生后1岁2岁（成人）HbF70%5%

2%HbA30%95%HbA21%2~3%

血容量

成人6~8%

body

weight

儿童8~10%

body

weight

新生儿10%

body

weight24681012348101470605040302010%淋巴细胞中性粒细胞5岁5天小儿中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉曲线日数岁数1112造血系统发育(2)红细胞数和血红蛋白量

新生儿时期

生理性贫血白细胞分类

中性粒细胞与淋巴细胞比例血红蛋白种类

生后1岁2岁（成人）HbF70%5%

2%HbA30%95%HbA21%2~3%

血容量

成人6~8%

body

weight

儿童8~10%

body

weight

新生儿10%

body

weight

Atborn1yr2yr(adult)HbF

70%5%

2%(

2

2)

HbA

30%95%

95%(

2

2)HbA2

1%2~3%2~3%(

2

2)hemoglobin=globin+hemeTwopairsofunlikeglobinpolypeptidechains（、、、、、）protoporphyrin+ironβ-thalassemiatrait(Heterozygous)Cooleythalassemia(Homozygous)HbSS,HbSC(Hemoglobinopathy)1314贫血（Anemia）AreductionoftheredbloodcellmassorhemoglobinconcentrationbelowtherangeofvaluesoccurringinhealthypersonsVarysubstantiallywithageandsexRacialdifferences外周血单位容积中血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值，其中以血红蛋白低于正常值最为重要Lowerlimitofnormalhemoglobinvaluesatvariousages

neonateHb145g/L

1~4mHb90g/L

4～6mHb100g/L6m~6yHb110g/L6y~14yHb120g/LDegreeofanemia

MildModerateSevereExtremelysevere~90g/L~60g/L~30g/L30g/LNeonate~120g/L~90g/L~60g/L60g/L15Anemiaisnotaspecificentitybutanindicationofanunderlyingpathologicprocessordisease16贫血诊断方法生物学或生理性特点（Biologicorphysiologic）生成不足破坏过多或丢失

形态学（Morphology）

小细胞（Microcytic）正细胞性（Normocytic）大细胞性（Macrocytic）MCVPeripheralbloodsmearPeripheralbloodreticulocytepercentageorabsolutenumberTwomainapproachesthatarenotmutuallyexclusive.17红细胞生成不足

造血物质缺乏

再生障碍性贫血（造血多能干细胞缺陷）骨髓病性贫血慢性疾病性贫血红细胞破坏过多（溶血）

红细胞内在缺陷（HS，地中海贫血，G6PD酶缺乏）免疫因素（AIHA,新生儿溶血病）其它因素红细胞丢失过多（失血性贫血）18MegalocytesinperniciousanemiaPeterMaslak,ASHImageBank2013;2013-4045StanleySchrier,ASHImageBank2011;2011-1544NormalredcellmorphologyMicrocytesinIDA20DetailedhistoryAge,sex,raceandethnicity;Dietandmedications;Chronicdiseasesandinfections;Travelandexposures;Familyhistoryofanemia;ThoroughphysicalexamFewphysicalsymptomsorsigns;ClinicalfindingsbecomeapparentuntilHblevelfallsto<7-8g/dL;Nonspecific:pallor,sleepiness,irritability,anddecreasedexercisetoleranceLaboratoryStudiesCBC,Ret,andtheperipheralbloodsmear;---Evaluationa

childwithanemia22儿童急性白血病Yi-JinGao,MD,PhD（高怡瑾）DepartmentofHematology/OncologyShanghaiChildren’sMedicalCenterOutline

Overview123

DiagnosisandClassification4Laboratoryfeatures

TreatmentandPrognosis5

ClinicalpresentationsOverview儿童最常见恶性疾病占儿童<15岁以下恶性疾病31%年发病率45/1,000,000--ALL占77%--AML占11%--CML占2-3%--JMML占1-2%发病率病因

--很大程度上未知病毒因素人类T细胞白血病病毒环境因素

--HighincidenceofleukemiadocumentedinsurvivorsoftheatomicbombexplosionsinJapanduringWorldWarII遗传素质--Downsyndrome:10~20timesmorelikelytodevelopacuteleukemiaClinicalpresentations骨髓中幼稚细胞浸润表现Pallor--贫血Pyrexia--中性粒细胞减少Purpura（bleeding)--血小板减少Pain--白血病细胞骨膜浸润--骨梗死--骨髓腔扩张幼稚细胞髓外浸润表现LymphadenopathyHepatosplenomegalyTesticularenlargementCentralnervoussystem(CNS)involvement--头痛/呕吐/视乳头水肿/抽搐

Laboratoryfeatures外周血象（包括血涂片）---白血病诊断最初线索ElevatedwhitebloodcellsPeripheralbloodsmearsshowblasts,neutropeniaNormochromicandnormocyticanemiaThrombocytopeniaNormalsmearALLsmearlymphoblast骨髓细胞学检查--确立白血病诊断--MICM诊断

Morphology形态学（包括免疫组化）幼稚细胞>30%，诊断必须Immunophenotyping免疫学确定细胞来源Cytogenetics细胞遗传学（Chromosomalkaryotype+Fluorescenceinsituhybridization）

危险度分组，指导预后Moleculargenetics分子遗传学（Reversetranscriptasepolymerasechainreaction）NormalsmearALLsmearNormalBMLeukemicBMP2nucleatedRBCsP3normalblastsP4lymphocytesP5monocytesP6granulocytesP2nucleatedRBCsP3P4lymphocytesP4granulocytesPurplepopulation:abnormalblastpopulationImmunophenotyping免疫学ablbcrBcr-ablCytogenetics细胞遗传学ChromosomalkaryotypeFluorescenceinsituhybridization生化指标影像学检查ElevatedserumuricacidElevatedlacticdehydrogenaseHypocalcemiaRenaldysfunctionLiverdysfunctionCoagulationabnormalitiesDiagnosisandClassificationMorphologicanalysis&classificationImmunophenotypicanalysis&classificationCyto&Moleculargeneticanalysis&classification建立白血病基本诊断；ALL--L1/L2/L3；AML—M0~M7；细胞来源：髓系？淋系？

T

orB淋巴细胞？是否存在多个细胞克隆？分析幼稚细胞分化阶段WHO分型发现特殊的基因表达；靶向治疗靶点AgeatdiagnosisInitialWBCcountthepresenceofextramedularydiseaseImmuno-phenotype

Cyto-geneticsEarlyresponsetoinductiontherapyMinimalresidualdisease(MRD)<1yearand>10yearsWBC>50.000/uLTcellALLAndPro-Bt(9:22)Andt(4:11)Hypodiploidyyest(12:21)andhyperdiploidsSuperiorprognosis基于预后因子的危险度分组急性淋巴细胞白血病急性髓系白血病鉴别诊断典型病例容易诊断鉴别诊断--其他有骨髓浸润的恶性疾病（AML，神经母细胞瘤等）--再生障碍性贫血--传染性单核细胞增生症--类白血病反应--风湿性关节炎

TreatmentandPrognosisSupportivecareChemotherapyAllogeneicStemCellTransplantationTargetedtherapyALLRemissionInductionIntensificationconsolidationContinuationMaintenanceCNSpreventionInduceCompleteRemissionRestorenormalhematopoiesisEradicateresidualleukemiccellsDecreaserelapseAtleast2yearfortreatingALLwithlessintensivecytotoxicchemoBBBsanctuaryforleukemiccellsGlucocorticoidL-asparaginaseVincristineAntracyclineplus(I/T)CyclophosphamideCytarabin6-mercaptopurineI/TMethotrexateplus6-mercaptopurineIntermittentpulsesofVincristineandglucocorticoidhigh-dosesystemicmethotrexateinparallelwithI/TTherapeuticstagesTherapeuticGoalsorWarrantsRegimencomponents儿童ALL治疗Risk--basedstratificationFourstandardchemostages

37缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia）

巨幼细胞贫血（Megaloblasticanemia）

38The(Nutritional)Anemias

39IronDeficiencyAnemia,IDAResultsfromlackofsufficientironforsynthesisofhemoglobinMicrocytichypochromicanemia(体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素贫血)EpidemiologyMostcommoncauseofanemia

Irondeficiencyisacommonformofmalnutritionthataffectsmorethan2billionpeopleglobally.Toddlers,adolescentgirls,andwomenofchildbearingageIDA

发病情况最常见贫血WHO94年资料，全球45亿人，30%存在贫血，其中至少1/2为IDA（5~7.5亿）婴幼儿，青春期女孩，孕妇为高发人群

我国重点防治的小儿疾病之一

我国，2001年资料，贫血3.92%，IDA1.88%，IDE7.63%（北方四城市，2~7岁5333名儿童，身高、体重正常，除既往有血液病史）41IDA

铁代谢铁来源

主要为衰老红细胞，少部分自食物功能铁

血红蛋白

60~70%

肌红蛋白、含铁酶运输铁

转铁蛋白贮存铁

铁蛋白、含铁血黄素

30%铁排泄甚微

5%血浆转铁蛋白（Fe3+）骨髓幼红细胞血红蛋白（造血）脾及其他单核巨噬系统血红蛋白

Fe3+（红细胞破坏）成熟红细胞血红蛋白（循环血液）单核巨噬系统铁蛋白含铁血黄素（贮存）胃肠道Fe3+Fe2+

Fe3+（消化、吸收）肌肉及各种组织血红蛋白，血红素、蛋白酶（造血以外的含铁物质）铁循环图失血而丧失细胞脱落而丧失IDA

铁代谢指标血清铁蛋白

（Serumferritin，SF）骨髓铁染色细胞外铁

铁粒幼红细胞

（Sideroblast）IDA

铁代谢指标血清铁

（Serumiron，SI）转铁蛋白饱和度

（Transferrinsaturation，TS）总铁结合力

（Totalironbindingcapacity，TIBC）红细胞游离原卟啉

（Freeerythrocyteprotoporphyrin，FEP）IDA病因铁的供应铁的需求

铁的需求增加生长发育因素铁的丢失过多（胃肠道、生殖泌尿道、呼吸道）

铁的供应不足（先天铁储存不足、铁摄入不足）

铁的吸收转运障碍体内总铁储存不足

早产、双胎（胎胎、胎母输血）铁摄入量不足

乳制品含量低，吸收率低生长发育因素

体重增加、血容量随之增加、需铁增加铁的丢失或消耗过多

牛奶中热不稳定蛋白过敏致肠出血，含铁酶缺乏,肠壁细胞受损，大便隐血阳性，反复感染使铁吸收不良、消耗增多，腹泻时排铁

婴幼儿常用食品中铁的含量和吸收率食品种类铁含量吸收率人奶0.15mg/dl50－70％牛奶0.1mg/dl10%猪肝25mg/dl22%猪肉2－4mg/dl22%鱼0.7－1.6mg/dl11%蛋黄7mg/dl 3%菠菜 2.5mg/dl

1.3%大豆11mg/dl7%大米0.7－1.8mg/dl1%IDA病理生理

铁缺少期（Irondepletion，ID）

贮铁减少

红细胞生成缺铁期（Irondeficienterythropoiesis，IDE）非造血系统表现，血红蛋白无明显减少

缺铁性贫血期（Irondeficiencyanemia，IDA）

小细胞低色素贫血GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage（Normal）GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(ID)GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDE)GItractHepatocyteTFMuscle,otherparenchymalcellsMonocyte/macrophagesystemCirculatingredbloodcellsErythroidmarrowBodyironsupplyandstorage(IDA)IDA临床表现

好发年龄6月~2岁青春期一般表现苍白、易疲劳、头晕非造血系统表现

消化系统、神经系统、心血管系统、免疫功能体征

轻度肝脾肿大IDA

实验室检查血象

小细胞低色素贫血网织红细胞正常或轻度减少IDA实验室检查骨髓细胞外铁、铁粒幼红细胞数均减少PrussianBlueStainofBoneMarrowIDA实验室检查铁代谢检查（铁生化指标

）

SF

+FEP

+SI

、TIBC

、TS

IDA诊断初步诊断确诊诊断铁生化指标（分阶段）(口服铁剂1月，Hb上升20g/L以上，可诊断IDA)病因诊断鉴别诊断珠蛋白生成障碍性贫血

铁粒幼红细胞贫血

慢性病贫血Marrowironstores

2-3+

0-Trace

00

SF(g/L)

10060

20

1010

SI(g/dl)

11550

11560

40TS(%)

3515

3015

10Sideroblast(%)

40-60

40-6010

10TIBC(g/dl)

330

30

360

390

410FEP(g/dlRBC)

30

30

100

200RBCs

Normal

NormalNormalNormalIDAIDEIDMicrocytichypochromicStorageironTransportironErythronironIDA

治疗

一般治疗病因治疗铁剂治疗

输血治疗铁剂治疗

口服铁剂剂量元素铁3~5mg/kg.d，2~3月疗效标准自觉症状网织红细胞血红蛋白注意事项服药时间疗效注射铁剂适应症胃肠道反应严重口服不吸收急需纠正缺铁剂量IDA预防预防孕妇缺铁鼓励母乳喂养人工喂养者及早添加含铁辅食药物性预防早产儿生后2月起，元素铁2mg/kg.d足月儿生后3~4月起，元素铁1mg/kg.d

IDA

Prevention

TermBreast–FedInfantsStartirondrops1mg/kg/dfrom≤4monthsofageuntilweaning.Keepironoutofreach.Includeiron-fortifiedcerealwhensolidfoodsarestarted.Afterweaning,useiron-fortifiedformulauntil≥12months.Donotfeedcow’smilkafter12months.TermFormula-FedInfantsUseiron-fortifiedformulauntil≥12months.Donotfeedcow’smilkuntilafter12months.Low-BirthweightInfantsStartiron2to3mg/kg/doriron-fortifiedformula≤1monthandcontinueto12months.Infantsfediron-fortifiedformuladonotneedadditionaliron.Preventingirondeficiencyduringinfancy地中海贫血

有遗传史、特殊面容、黄疸、肝脾肿大、血红蛋白电泳异常铁粒幼红细胞性贫血

低色素性贫血、网织红不高、B.M增生，铁染色后出现大量“环形”铁幼粒、SI↑，铁饱和度↑慢性疾病性贫血

有相应症状、B.M中内外铁正常或↑、SF高于正常、SI和TIBS↓鉴别诊断营养性巨幼细胞贫血

（Nutritionalmegaloblasticanemia)营养性巨幼细胞贫血由于叶酸和（或）维生素B12

缺乏而引起DNA

合成障碍所致的一类贫血属大细胞性骨髓中出现巨幼细胞为特点155-13Normalredcellmorphology155-14MicrocytesinIDA155-15Megalocytesinperniciousanemia

营养性巨幼细胞贫血发病机制维生素B12、叶酸参与DNA合成，为胞核发育所必需

染色体易断裂，细胞过早死亡无效造血

细胞分裂增殖时间延长红细胞生成减慢

胞质发育不受影响，形成体积大、

胞核发育落后于胞质的巨幼红细胞寿命缩短贫血++巨幼变可影响骨髓粒细胞、巨核细胞脱氧尿苷脱氧尿苷酸脱氧胸苷酸脱氧胸苷三磷酸DNA5’-甲基四氢叶酸四氢叶酸维生素B12甲硫氨酸高半胱氨酸亚甲基四氢叶酸二氢叶酸叶酸二氢叶酸还原酶营养性巨幼细胞贫血病因摄入量不足需要量增加疾病药物MegaloblasticAnemias

EtiologyDietarydeficiencySurgicalremovalordisordersofthesmallintestineIncreasedrequirementsRapidgrowth/infection/hemolyticanemiaFolicaciddeficienciesMegaloblasticAnemias

EtiologyInadequateintakeSurgeryinvolvingthestomachorterminalileumLackofsecretionofintrinsicfactorcomplexConsumptionorinhibitionoftheB12-intrinsicfactorcomplexAbnormalitiesoftranscobalaminII(physiologicallyimportanttransporterofVitaminB12)VitaminB12deficiency营养性巨幼细胞贫血临床表现年龄6m~2ys一般表现虚胖、轻度浮肿、蜡黄精神神经症状反应迟钝、呆滞、肢体震颤

智力和动作发育落后倒退消化系统症状厌食恶心髓外造血表现MegaloblasticAnemias

clinicalmanifestationsPeakincidence4-7moofageUsualclinicalfeaturesofanemiaMagaloblasticanemiaandIDAmaybepresentconcomitantlyininfantswithpoornutritionIrritable,failtogainweight,chronicdiarrheaHemorrhagesduetothrombocytopeniaoccurinadvancedcasesFolicaciddeficienciesMegaloblasticAnemias

clinicalmanifestationsProminentat9moto11yrofageforchildrenwithjuvenileperniciousanemiaUsualclinicalfeaturesofanemiaWeakness,irritability,anorexia,listlessnessSmooth,redandpainfultongueNe