医院医务科临床危急值管理报告制度的有效性PDCA持续质量改进记录表PDCA模板

年度： 科室：医务科 编号:计划/(Plan)1.监测目标临床“危急值”管理报告制度的有效性2.预期目标定期评估“危急值”报告制度的有效性3.监测结果问题叙述监测结果：“危急值”报告制度过于简单，缺之可操作性主要问题叙述：2月，我院首次建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表。经过半年临床执行，发现该制度不力操作，执行流程不够具体。4.原因分析“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。“危急值”项目表不够全面、完善。5.整改计划主要针对报告制度的有效性作出整改计划：组织抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况。询问临床各科对“危急值”接获情况。针对“危急值”项目表，要求各科提出修改、完善意见。负责人： 制定日期： 完成日期：实施(Do)2月〜8月期间，医务科及质管科多次抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况，及询问临床各科对“危急值”接获情况。期间，要求辅助及临床各科针对“危急值”项目表，结合日常工作，提出修改、完善意见。临床及辅助各科室将相关修改意见统一到各科科主任处，于8月底上交医务科。检查(Che2月〜8月期间，医务科及质管科多次抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况，及询问临床各科对“危急值”接获情况。发现辅助科室能按照“危急值”项目表向临c龈报告，但不全面，有遗漏，无记录。临床接获“危急值”后，有处置，但记录不全。各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。处理(Act完善相关制度，更名为“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”。完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。ion以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度。对完善后的制度及检查/检验“危急值”项目表，将进行下一轮有效性评估。

年度： 科室：医务科 编号:1.监测目标临床“危急值”管理报告制度的有效性2.预期目标定期评估“危急值”报告制度的有效性计3.监测结果问题叙述监测结果：“危急值”报告制度知晓率及医师病程记录不够。主要问题叙述：经过上一轮PDCA，我院完善相关制度，更名为“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”。且完善检查/检验“危急值”项目表。该制度下发到各科，部分辅助及临床医师对制度不了解，尤其医师病程记录不全面。划4.原因分析对制度、报告流程的学习不够，没有做到应知应晓。对检查/检验“危急值”项目表了解不够全面。/(Plan）5.整改计划主要针对报告制度执行的有效性作出整改计划：强调学习“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”及检查/检验“危急值”项目表。要求填写临床及医技科室“危急值”登记本对报告处理制度的执行进行抽查。负责人：制定日期： 完成日期：实施(Do)9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。要求辅助及临床各科在9月23日后、12月中旬两次组织专题学习“平阳县人民医院临床“危急值”报告处理制度”及检查/检验“危急值”项目表。利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。检查(Che9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较咽地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。10月，“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度、流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬；但也查出几点问题：①临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，部分医师没有书写。②抽查了多位低年制医师，有2人对该制度不熟悉。处理(Act1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达，并在周会上强调学习危急值制度。以提高医务人员知晓率。ion）将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）3.将危急值制度编入应知应晓手册，要求各科医务人员人人知晓。（见《应知应会手册》）4.经过两轮PDCA改进，我院危急值工作已能有效进行，在今后工作中将定期评估该项工作开展。

年度： 科室：医务科质管科检验科 编号:计划/(Plan)1.监测目标临床“危急值”管理报告制度的有效性2.预期目标定期评估“危急值”报告制度的有效性3.监测结果问题叙述监测结果：制度缺少“复述”规定，项目表检验部分不适合临床需求。问题叙述：1-5月期间，有许多医师向医务科、质管科及检验科反应，临床检验项目存在不合理，尤其血钾〉7.0mmol/L，定值过高。省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。5月20日浙二检查组查出我院危急值制度未规定“复述”流程，需予改进。4.原因分析10月制定“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表时，对检验值缺乏正确评估。对等级评审标准理解不全，遗漏"复述”规定。5.整改计划召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表征求意见。有针对性地修订危急值制度及项目表，下发执行。对医护人员进行相关制度培训。负责人： 制定日期： 完成日期：实施(Do)医务科、质管科应临床需求，于5月24日下午召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目进行意见征求。〈具体见附后会议记录、修订意见表〉根据征求意见及会议记录，制定修订版临床“危急值”报告处理制度及项目表（于6月1日周会下发各科，要求学习、执行。将“危急值”修订部分纳入“患者十大安全目标”进行培训，授课人：副院长。授课时间：5月26-28日晚上。检查(Che1.修订后制度下发执行，医务科、质管科两次询问辅助科室，临床科室接报者是否有复述，结果护士接报都有复述，而部分医师没有复述。<20询问多名临床科主任对检验项目值修订后的应用满意度，均认为修订版附合临床需求。处理(Act1.大部分接报者已有复述，