药源性肝损害的药物治疗

药源性肝损害的药物治疗

药物具有双重性。合理使用是预防和控制疾病的工具。相反，它是由人类疾病引起的。药源性肝损害,系指药物用于防治疾病过程中,因药物本身的作用、药物相互作用以及药物的作用引起肝脏功能性或器质性损害,出现各种临床的异常症状。因为肝脏是药物进入人体后最重要的代谢场所,特别是来自消化道、门静脉的药物对肝脏的影响尤为严重。根据国内外资料记载,约有500余种常用药物,他们分别为抗生素、解热镇痛药、抗结核药、神经系统用药、心血管病用药等,一旦用量过大或用药时间过长,即可对肝脏造成蓄积中毒,特别是在不恰当地联用两种以上药物时,毒性更为增加。另外,如果患者属于过敏体质,不能耐受药物时,即使药量在常用范围内也会引起肝损害,甚至酿成疾病。其症状有的酷似病毒性肝炎、中毒性肝炎,这在医学上称为“药源性肝炎”。现将其常见者列举如下。1抗生素1.1苯丙烯-草又称苯唑西林钠。若用量过大,疗程较长,可能在用药5~24d发生中毒性肝炎。1.2汁液堆积性麻黄很容易进入肝细胞而引起肝损害,约有2%~4%患者会酿成胆汁淤积性黄疸,主要是过敏所致。大多在用药10~14d或重复用药过程中出现发热、恶心、呕吐、腹痛,继而出现皮肤、巩膜黄染等症状,同时转氨酶、胆红素和磷脂酶也会升高。1.3药物致肝损伤多西环素属于四环素、阿奇霉素属于大环内脂类,两药连用是为提高疗效和延缓药性的产生,有关文献报道,因尿路感染,给予多西环素0.2g,1次/d,阿奇霉素片0.25g,1次/d,口服10d后出现疲乏、食欲不振、皮肤、巩膜感染,查肝功发现转氨酶、胆红素均升高。考虑到是上述药物所致,立即停药。经过保肝治疗,肝功能恢复正常。因上述两种药物对肝脏都有不同程度的损害,故两药不宜联合应用。1.4临床应用广泛由于此类药物具有口服易吸收、抗菌谱广、抗菌活性强、价格较低等特点,已广泛用于临床。在应用过程中不可避免地发生不良反应:恶心呕吐、腹部不适、头痛头晕、皮肤黄染、黄疸,应引起注意。2不能及时拯救异烟肼:是常用的抗结核药物之一,对其过敏者服用后,已引起严重的药源性肝炎,甚至发生致命的肝坏死。一般在用药后1~2个月内出现恶心、呕吐、厌食、肝疼痛、腹胀等,严重者若未及时抢救,可危及生命。因为这些患者的肝脏中只含有少量的乙酰转氨酶,以致异烟肼不能及时代谢、排泄从而蓄积中毒,如将异烟肼与利福平合用,有时会引起暴发性肝炎,其特点为用药6~10个月出现黄疸、转氨酶升高,为正常值的26~28倍。这是因为利福平为肝药酶诱导剂,可促进异烟肼加速代谢为乙酰肼,而乙酰肼对肝脏的毒性最强,加之异烟肼本身对肝脏也有毒性,以致使毒性剧增。3抗癫痫药物3.1栓塞疾病的防治蛇毒抗栓酶具有抗凝、溶栓、降血压、扩张血管及改善微循环的作用,临床上主要用于心脑血管的栓塞性疾病,有关文献报道肝损害3例,均发生在用药后第10~14天后,出现乏力、纳差、巩膜黄染、转氨酶升高,经停药并给予保肝、抗过敏治疗好转,于停药的3周~1个月后恢复正常。说明该药对肝脏损害是可逆的。3.2药源性麻黄及肝肾受损依达拉奉是一种基清除剂,用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。某患者因头痛、呕吐3d于2007年7月15日急诊抬送入院,入院查体为胆囊结石,给予奥扎格雷钠、阿司匹林抗血小板聚集,血栓通活血化瘀,脑安颗粒护脑,单硝酸异山梨酯护心。次日突然剧烈呕吐,神智由清楚转为浅昏迷,查肝、肾功能均正常,降颅压,抗感染,CT显示脑梗死较前扩大。加用依达拉奉注射液30mg,1次/d,第2天小便深红色,全身皮肤及巩膜黄染。诊断为药源性黄疸及肝功能受损。患者抢救无效,最后死亡。分析:死亡原因为小脑梗死灶水肿压迫脑干,肝功能受损加重内环境紊乱,发生中枢性呼吸、循环衰竭死亡。4营养方面不良反应西咪替丁,又称甲氰咪呱,为H2受体阻滞剂,能抑制胃酸分泌,用于上消化道出血、十二指肠溃疡、应激性溃疡等的预防与治疗。其不良反应少,但长期大量应用易出现不良反应,也有文献报道发生重度黄疸。某患者因饮食不当出现上腹部持续钝痛,给予5%葡萄糖注射液加西咪替丁0.6g静脉滴注一次,腹痛明显好转。次日出现皮肤瘙痒、黄染、眼黄、尿黄、大便呈灰色,查体:皮肤重度黄染,心、肺正常,肝功能ALT40U/L、AST38U/L、GGT102U/L、T-BiL465.4μmol/L、D-BiL375.9μmol/L。诊断为药性肝病,肝汁淤滞型。治疗7d后肝功能有所好转,一个半月后肝功正常,临床症状消失。5肝损害的预防酮康唑(里素劳):为广谱抗真菌药物之一,但可明显引起中毒性肝损害。有关文献报道,口服酮康唑引起肝损害33例,其中27例出现黄疸(20%~40%)、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、瘙痒、头痛、头晕,18例出现转氨酶AST、ALT升高8倍,33例中32例停用酮康唑,黄疸消失,生化异常恢复至正常,平均1~16周,1例因肝衰竭至死亡。因此,应用酮康唑应严密监护肝功能障碍的血清数值和临床特征,可能预防酮康唑所致的严重肝损害。一旦发生肝损害,应立即停药,并进行保肝治疗。6抗癫痫药物不良反应丙戌酸钠:系抗癫痫药,对顽固性癫痫疗效颇佳,有报道该药可引起中毒性肝炎。患者因顽固性癫痫大发作10q,服多种抗癫痫药物无效,改用丙戌酸钠0.2,3次/d,服药后癫痫发作次数明显减少。连续服用45d后发现全血细胞减少,肝肿大及肝功能障碍。因此应用该药的过程中,需注意定期检查血常规及肝功能。7亚砷酸对肝胰腺疾病的影响亚砷酸:是中药砒霜的主要有效成分,近年来实验研究发现,亚砷酸能通过诱导肿瘤细胞分化和促进细胞凋亡,从而起到抗肿瘤的作用。在亚砷酸治疗过程中可出现不同程度肝功能损害。据报道其发生率为16.16%,治疗剂量的亚砷酸对肝功能损伤多为可逆性的,其中谷丙转氨酶(ALT)增高最为敏感,而以血清总胆红素(TBIL)增高临床表现最为严重。肝功能指数升高程度与累积总量呈正相关。且肝功能与患者饮酒、肝炎病史有关。个别患者由于原有肝脏疾病,在发生肝功能损伤时引起肝功能衰竭而死亡。8吴忠8.1肝精血增强型病例是治疗脱发、白发的纯中草药制剂,其主要成分蓼科植物向首乌,其味甘苦涩,性湿无毒,补肝养肾精血,养发乌发。某患者因脱发,自服首乌片5片,3次/d,第7天后出现乏力纳差、恶心、厌油腻。于第10天出现尿黄、皮肤巩膜黄染、转氨酶严重升高。考虑到是服用首乌片后引起的严重肝损害,应引起临床医师的重视。8.2大鼠肝内汁液损伤的预防为中成药,主要用于腰椎、颈椎骨质增生,动物实验和以往临床应用某些有严重的不良反应,又有引起肝内胆汁淤积型肝损害的报道,应引起注意。8.3药物引起肝损害有关文献报道某患者因患类风湿性关节炎,服用了马钱子15g,加麻黄、羌活、独活、威灵仙、伸筋草、五加皮、桑寄生、当归共九味,自制蜜丸15粒,每丸重10g,日服1次,每服1粒。1个月后自感头晕没注意,又将马钱子增至30g,其他药量不变,制成蜜丸,服1丸后出现四肢抽搐、气短、呼吸困难等症状,疑为马钱子中毒,立即服解毒汤,并送往医院,查肝功:谷丙转氨酶271U/L,谷草转氨酶110U/L。对症处理,2d后转氨酶有所下降,3周后复查,谷丙转氨酶21U/L,谷草转氨酶32U/L,恢复正常。马钱子属马钱科木质大藤本植物马钱的成熟种子,性寒,味苦,有大毒,归肝、脾经,可活血通络、止痛、攻毒、散结、消肿,用于治疗风湿痹痛、拘挛麻木、跌打损伤、痈疽肿毒。马钱子炮制后,生物碱转化为氮氧化物,毒性降低,作用不变。因此,马钱子内服应炮制后使用,常用量0.3~0.6g,不宜久服,应引起注意,以免中毒。此外,磺胺类、激素类、氯霉素、葛根素、布洛芬、扑热息痛、消炎类、卡托普利、硝苯地平、别嘌呤酸、氯丙嗪等,也会引起中毒性肝损害。中草药引起的肝损害同样不可忽视。例如服用泽泻、注射四季青,会引起胆红素代谢障碍,发生黄疸;川楝子、苍耳子、黄药子、雷公藤、