医疗决策困境

医疗决策困境之放弃治疗谁来帷睢素利;刘宇【期刊名称】《中国医院院长》【年(卷)，期】2014(000)003【总页数】2页(P90-91)【作者】睢素利浏宇【作者单位】中国医学科学院基础医学研究所/北京协和医学院基础学院;中国医学科学院北京协和医院医务处【正文语种】中文案例一名来自农村的67岁女患者，因胃癌晚期、肝转移、吸入性肺炎、感染性休克由急诊入院。患者病情非常危重，随时有生命危险。患者丈夫早年去世，她的两子一女都已经各自成家。面对患者的病情，患者的两子一女，加上儿媳和女婿共六人，都明确表示，要尽一切可能抢救，希望延长患者生命。在经过抢救、救治后，患者依靠呼吸机维持生命，生命体征平稳，但病情没有本质好转。患者的次子和女儿在外地工作，长子一家在当地生活，患者生病后长子一家一直照顾患者。两个月过去了，患者仍处于昏迷状态，依靠呼吸机维持生命。患者的子女们逐渐认识到，患者病情已不可能恢复，且患方已很难继续承担医疗花费。于是，长子和长媳要求医生为患者移除呼吸机，不再缴纳费用，并对医生说自己是家中的长子，是自己一直在照顾患者，在家庭中拥有决定权。点评放弃治疗超出临床医生执业能力范畴上述案例涉及〃放弃治疗”的概念。放弃治疗，指患者病情已经恶化到不可逆转的状态，但尚有某种医学治疗手段维系和延长患者生命时，放弃使用该医学手段的一种行为选择。案例中的情况在现实中并不少见。有些医生认为，可以按照患者亲属的要求移除呼吸机；也有些医生认为，在这种情况下，医生不宜自己动手撤掉呼吸机，但是可以让患者亲属去拔掉呼吸机的电源；还有医生认为，可为患者办理出院手续后，再为患者撤掉呼吸机，由患者家属把患者带出医院。但是，以上处理方案都存在潜在的法律风险。如果移除呼吸机不是患者亲属们的统一意见，即便当时有家属签下书面同意书，其他亲属也有可能在事后指责医生侵犯其知情同意权而产生纠纷。在此类纠纷中，医院和当事医生往往处于不利地位，受到各方指责。如果医生安排患者家属或者暗示家属可以自己动手拔掉呼吸机电源，看似医生没有直接参与而无需承担责任，其实不然。呼吸机是重要的医疗器械，应该由医护人员操作和控制，电源的开启和撤除关系重大，应由参与患者治疗的医务人员操作，所以当事医生仍然难逃其责。即便为患者办理了出院手续，但是患者离开呼吸机后很快就会死亡。按照规定，患者在医院死亡的，尸体应立即移放太平间，由家属带患者出院的想法并不现实。也有医生认为，救死扶伤是医生的天职，只要还有救治措施，医生就不应主动让患者死亡。在面对患者家属因各种原因要求放弃治疗时，医生内心将受到职业道德的强烈谴责，感到很困惑。但是按照相关法律的规定，放弃治疗也是患者的权利。当患者丧失意识的时候，患者权利为患者的近亲属代为行使。对于患方的合法权利，医生应该尊重。有些家属会因无力缴纳医疗费用而提出放弃治疗。但是，医疗费用问题是一个社会问题，应该由国家、政府和社会来考虑和决策，超出了医学和医疗行为的范围，不是医院和医生可以解决的，也不应该由医生来解决。虽然在医疗实践中无法回避医疗费用问题，但是医生没有能力把这样重大的社会问题引入医疗关系中，去影响自己的专业性医疗决策或者影响患者的自主决定权。所以，医疗费用不应该是医生考虑放弃治疗的理由。放弃治疗其实已经不仅是一个单纯的医学问题，它超出临床医生执业能力范畴，面临决策困境。建议在合法前提下有更为合理的选择目前法律上缺乏直接的依据指导医生决策，但是在医疗实践中，在合法的前提下，还是可以有更为合理的选择。这需要临床医学、伦理学、法学和社会学等多领域专家共同参与决策。中国医学科学院北京协和医学院〃关键医疗行为法律指引”研究课题组，召集了多次多学科专家参加的研讨会。在目前法律的框架下，从尊重科学、尊重患者意愿、尊重患者权利的角度出发，多方讨论达成了一个基本共识。我们建议，采取放弃治疗的任何医生应严格遵循以下的原则，并且任何一项原则均为实施放弃治疗行为的必要而非充分条件：患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态；与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背；患者清醒时，放弃治疗的要求只能由患者本人提出；患者不清醒时，放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出；在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议；提供食物与饮水，或以静脉输液方式维持水和电解质平衡，不属于放弃治疗的范畴；患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书，不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。在完全符合上述基本原则的前提下，对于放弃治疗的具体操作建议如下。患方提出放弃使用尚未应用的呼吸机辅助通气治疗手段，或者是已经使用呼吸机辅助通气治疗的患者因符合脱机条件而脱机后，因病情变化又需要使用呼吸机而患方放弃使用的情形，医疗提供者可以在完善书面的放弃治疗手续后，放弃使用呼吸机辅助通气治疗。已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者，如患方提出撤除呼吸机，但撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时，建议医疗提供者即使在完善书面的放弃治疗手续后，仍维持呼吸机的使用，但可以不再调整呼吸机的参数。已经持续应用呼吸机辅助通气治疗的患者，如患方提出自动离院，但离院时撤除呼吸机的行为将立即导致患者死亡时，建议改用简易呼吸器维持通气，在患方自行使用简易呼吸器的前提下离开医院。针对案例中的情况，患者病情已经不可逆转，并且昏迷无法自己表达意愿，在这种情况下，患者的直系亲属可以提出放弃治疗的要求。但在上一案例中只有患者长子—人提出放弃治疗的情况下，还必须明确患者其他子女和直系亲属没有异议。操作中，可以由患者亲属代表在书面知情同意书上签字，但要保证是亲属们的一致意见。如果直系亲属中有不同意见时，医生不能够听从某一位或者几位亲属的意见而采取放弃治疗。结合案例情