医疗知情同意权

医疗知情同意权之美国经典判例（之二）对此案中证据的进行细致分析，包括表面上有冲突的精神科医生的证词，我们认为本案中的相关事实并无实际冲突。诚然，这些证据并没有可信度方面的疑问，主要的问题是这些经过证据证明的事实，是否能证明当事人“无法律能力”。所有法官一致认为这些事实并不能得出此结论。【译者引言】谁有权决定一个人是否接受医疗？患者，家属，还是医生？判断一个人能否自主决策医疗的标准是什么？是“能够理解所做决定的行为性质和后果”，还是“做出一个被家属或医生认为理性、明智的决定”？在明知“拒绝医疗就意味着选择死亡”的情况下，一个人有权拒绝医疗吗？本文是对美国医疗知情同意权里程碑案例GRACER.LANEvs.ROSARIACANDURA.判决书的翻译。判决中“对自主权的尊重并不取决于决策是否明智”的原则，可以对我们关注和讨论的医疗决策自主问题提供参考。【案件事实】本案涉及到一位77岁的寡妇，RosariaCandura夫人，来自Arlington，在Symmes医院接受治疗。她的右脚和右小腿患有坏疽。她的医生在4月建议：她的腿必须立刻截肢。经过几次动摇，她拒绝手术，并且十分坚持。她的女儿，GraceR.Lane，来自Medford，向MiddlesexCountry的遗嘱检验法庭申请指定自己为临时监护人，有权代母亲同意进行手术。法院判令女儿获得监护权，并判决女儿有权代Candura夫人决定接受手术，而Candura夫人通过“诉讼临时监护人”提出上诉。（译者注：诉讼临时监护人guardianadlitem:被认为无法律能力者，在诉讼程序中由法庭指定一名诉讼临时监护人，以避免监护人垄断诉权）【法院判决】我们认为Candura夫人拥有拒绝医学治疗或者外科手术的权利。根据此案中的证据与查明的事实，她可以自己对自己做出决定，因此除非她表示同意，她的腿将不会被截肢。在大多数情况下，人们拥有拒绝治疗的权利，这一点在最近的SuperintendentofBelchertownStateSch.v.Saikewicz,373Mass.728（1977）案中得到了明确的承认：“我们所理解的宪法所指的隐私权（righttoprivacy，个人生活的权利），是指作为生命的基本成分的，神圣的个人自由选择和自决的一种表达。我们所认识的生命价值并不会因为病人拒绝某个治疗而削弱；相反，如果我们不容许一个有行为能力的人行使选择的权利时，它将会被削弱。”尽管该案同样承认了在一些情况下，州的公共利益使命会超越个人拒绝生命拯救或维持措施的正当性，但本案中并不存在这样让法院推翻当事人意愿的情况。对于我们面前的案件，主要的问题是Candura夫人是否拥有法律上所需要的心智与意愿能力（legallyrequisitecompetenceofmindandwill）为自己做出选择。我们首先查看了一审法官听取过证言后所查明的事实，包括Candura夫人自己的陈述。一审法官的决定并未包括对Candura夫人是否缺乏必要法律能力的清晰认定。最接近的论述是一审判决中的以下部分：“我（一审法官）认为这么说是公正的：本案不需要查明病人是否患有精神疾病，但她的确缺乏能力，对于接受或拒绝医生建议的外科手术做出一个理智和足够好的决定。从这个角度来说，她的行为至少是不理性的。她对于整个事件都持非常封闭的态度，以至于法庭无法认为她拒绝治疗的决定是理性和明智的……在缺乏实质证据说明病人经过了对医学替代性方案细致而理性的考虑时，法庭认为她混乱的精神状态是自身衰老和压抑的结果，并使用法庭的管辖权允许在她身上适用替代决策，正如在Saikewicz一案中阐明的那样。”所引用的段落仅仅说明，在给出几项关于衰老和思维混乱程度的指标后，一审法官认为Candura夫人不是在理性的状态下做决定，比如“经过了对医学替代性方案的细致考虑”。我们不认为上述段落足以认定法律能力的缺乏，并且我们不认为本案中的证据足以支撑这样的判断。经过法官认定，或通过对证据的质证，我们可以得到以下事实：Candura夫人出生在意大利，1918年移民来到美国，已婚，并有一个女儿和三个儿子。她在1976年失去了丈夫，从那时起便开始非常抑郁和不快乐。她和孩子们的关系非常不好。直到1977年11月起开始住院前，她一直居住在自己家。1974年她的右脚感染并发展成坏疽。实际上她在那段时间还被发现患有糖尿病，脚趾也曾被截肢。1977年她在上公交车时弄伤了右腿，腿伤发展成坏疽，并在1977年11月接受手术，右脚被截肢。那时她又接受了动脉搭桥手术以减少坏疽复发的几率。她离开医院后搬去康复中心，在那里她一直住到4月。她的脚上又有了坏疽，因此她又回到医院。她原本已经同意了对腿进行截肢手术，但在手术当天早上又撤回了同意。她于4月21日出院去往她女儿家，但在几天后再次回到Symmes医院。大约在5月9日，经过一位认识Candura夫人多年的医生劝说，她同意手术，但不久后她又重申了她的拒绝。她和几个人讨论过她拒绝手术的原因：自从丈夫过世后，一直非常难过；不想成为孩子们的负担；之前接受过几次手术都失败了，对手术失去信心，不相信自己会痊愈；不想过不能自理的生活，不想在别人的照料下生活；不恐惧死亡，希望结束生命。（因为上述经历）她变得顽固并有些暴躁。在她自己的证词中，她表达过想要获得康复，但又表示想要结束生命而坚决反对手术。她的证词，以及在其他几位证人的佐证下，说明她对于某些事情很明晰，但同时对有些事则很混乱。她的思路时常无法集中，时间观念被扰乱，并对一些医生怀有敌意。在面对问题时，她有时非常戒备，有时又异常好斗。不过她表现出的自我意识的水平非常高，并对医生建议的手术非常警醒。她对于不想做手术这件事表达得非常清楚，尽管这个决定会让她很快死亡。我们在所有证词中都没有找到依据，来判定她对“这个决定会导致自己迅速死亡”的结果缺乏足够的认识。对大多数人来说，这个决定有着异常强烈的感情因素：在一些人面前，她并不愿意讨论这个决定，而她拒绝同意手术的决心也时而减弱。我们从这个主张开始：根据G.L.c.201,Section6AorSection14,在制定监护程序中，申诉人需要证明被申请人是无法律能力的。Willettv.Willett,333Mass.323,324(1955).一案也确定了“除非有相反证明，一个人应首先被假定有完全法律能力”原则。同时，本案中缺乏Howev.Howe,99Mass.88,98-99(1868).以Wrightv.Wright,139Mass.177,182(1885)案中拥有的证据。我们注意到，两位出庭作证医生之一的 Kelley医生认为：Candura夫人对于是否同意进行手术，缺乏做出理智决定的能力。他的意见基于以下两点理由：(1)由于Candura夫人不愿意与自己讨论这个问题，Kelley医生推测，Candura夫人没有能力面对现实问题，或者，并不清楚自己的拒绝讨论手术的行为构成了一个医疗决策；(2)他认为，“无论出于什么原因，拒绝接受挽救生命的医疗措施，是一种自杀行为”；(3)存在着一种可能性，由于坏疽引起的毒性，Candura夫人的心智受损；但这种可能性没有证据支持。细读Kelley医生的证词，联系上下文(即律师对他提出的问题)，我们发现，这位医生所说的缺乏医疗决策能力，并不是法律意义上的法律能力，而是说Candura由于思绪混乱，无法做出理性的决策(他指的是被医学人士认为理性的决策)。对此案中证据的进行细致分析，包括表面上有冲突的精神科医生的证词，我们认为本案中的相关事实并无实际冲突。诚然，这些证据并没有可信度方面的疑问，主要的问题是这些经过证据证明的事实，是否能证明当事人“无法律能力”。所有法官一致认为这些事实并不能得出此结论。那位一审法官以及Kelley医生认为Candura夫人拒绝截肢的决定在医学上并不理智，并认为有必要为她指定一位监护人。在她同意截肢手术期间，她的自决能力并未遭到质疑。她之后改变的决定，虽然存在非理性部分，但不能由此得出“缺乏法律能力”的的结论。法律保护她为自己做出决定的权利，即接受或拒绝治疗，并不取决于这个决策是否理智。可参见InreEstateofBrooks,32Ill.2d361(1965).类似地，尽管她在此期间对于拒绝手术的决定有所动摇，但也不能得出“她的决策能力有缺陷，缺乏法律能力”的结论。的确，结合她之前的手术经历，以及在整个余生都无法自由走动的前景，她的反应也非常容易理解。然而，是否存在老年症状的事实也许可以导致缺乏法律能力的认定，但是必须非常具体地予以讨论。本案中，Candura夫人虽然健忘，思绪混乱，但她清楚的知道“拒绝截肢就是选择了死亡”。这与Statev.Northern,563S.W.2d197(Tenn.App.),certdenied,575S.W.2d946(Tenn.1978)一案有所不同：病人同时选择生存和拒绝截肢，而没有意识到她只能在两者中选择其一。另外，此案也与MatterofQuackenbush,156N.J.Super.282(MorrisCountyCt.1978)一案类似：一位老年人思维时而清晰、时而混乱，有时无法集中思路，他被认为有能力拒绝截肢手术(有坏疽的腿)，因为他有能力理解他自己决定的性质和后果。更多案例可参见InreOsborne,294A.2d372(D.C.1972)(guardianshiptoconsenttobloodtransfusiondenied);InreMelideo,88Misc.2d974(N.Y.Sup.Ct.1976)(courtpermissionforbloodtransfusiondenied);InreYetter,62Pa.D.&C.2d619(1973)(guardianshiptoconsenttobiopsyandsurgicalremovalofpossiblebreastcancerdenied,notwithstandingpatient’sdelusionsonsomesubjects).而与MatterofSchiller,148N.J.Super.168(Super.Ct.Ch.Div.1977),和ApplicationofL.I.Jewish-HillsideMedicalCenter