外科管道护理

外科各类导管护理目录CONTENTS概述一般护理管道风险管理特殊管道护理1324目录CONTENTS概述一般护理管道风险管理特殊管道护理1324概述分类监测性感到综合性管道供给性管道排出性管道

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目的分类概述分类综合性管道：具有以上三者的功能，在特定的情况下发挥特定的功能，如鼻胃肠管供给性管道：指通过管道将氧气、能量、水分或药物补充到体内。如：氧气、鼻饲管、输液管、透析管、气管插管。排出性管道：指通过专用管道引流出液体、气体等，常作为治疗和判断预后的有效指标。各种引流管检测性管道：放置在体内的观察哨和监护站，如上腔静脉导管、中心静脉测压管、动脉测压管概述分类引流管心包纵膈、胸腔闭式引流、腋窝、胸骨旁负压引流膀胱造瘘、盆腔引流、尿管、肛管肾盂造瘘、肾周、腹腔引流、T管引流、腹腔冲洗创口引流、伤口负压引流、VSD引流胸部脑室外、硬膜外、硬膜下创腔、颈部引流管胃肠减压、胃肠造瘘十二指肠营养头部盆腔胃部腹部、背部伤口引流目录CONTENTS概述一般护理管道风险管理特殊管道护理1324一般护理梳理通畅、合理放置1234妥善固定、防止脱落明确标识、严防差错严密观察、防止感染5根据患者依从性健康宣教根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲、不相互缠绕，保持通畅、避免逆流。将导管分为无菌性和有菌性：A无菌性包括各类动静脉置管等各种输入型管道。B有菌性是各类引流管、尿管两类导管保持一定距离、不可捆绑固定，避免污染1231，梳理通畅、合理放置妥善固定、防止脱落各管道都，要留有足够的长度，便与病人翻身、拍背、接受治疗、翻身前后均应该放置好管道。床上活动的患者留适宜的长度。同时对易脱落的高危管道二次固定（保留胃管、气管插管等）明确标识、严防差错病人携带的管道繁多时，会造成护理观察不便，引起护理差错，因此要对各个管道明确标识。静脉高营养与胃肠营养、腹腔冲洗、膀胱冲洗与静脉输液。应明确标示出来。腹腔、盆腔、颅脑、尿管、膀胱造瘘管要标示清楚。多个静脉通道也应分为普通输液、输血、特殊用药通路（升压、扩血管、镇静）。严密观察、防止感染进行不间断的病情观察，定时检查各管道，保持管道通畅有效，及时观察，准确记录输入液量及引流液的色泽及流量。观察贴膜、胶带及固定带，受潮、松脱会及时更换。查看引流管固定用缝针针眼处有无脓液，缝线有无脱落。有无感染。对于昏迷、躁动、瞻妄、意识不清者要是用约束带将患者妥善固定，适当应用镇静根据患者及家属依从性进行健康宣教告知病人及家属管道的作用及重要性。告知家属引流管如何护理：管道的位置、避免打折、弯曲、折叠、带管道的卧位、带管床上翻身、带管下床活动如何观察管道是否通畅、引流物是否正常。什么时间、什么状态可以拔管。根据患者及家属的依从性进行宣教。导管固定图片\宣教目录CONTENTS概述一般护理管道风险管理特殊管道护理1324管道风险管理病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如临薄冰。----张孝骞新的2019版中国医院协会患者安全目标：提升管路安全导管风险管理常见的风险问题12345管道脱出连接错误管道堵塞受压及扭曲并发症如何提升导管护理非计划拔管风险评估及预防措施评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄≥70岁‚<5岁1高危导管（Ⅰ类导管）气管插管/切开3非高危导管（Ⅱ类导管）导尿管1脑室引流管3鼻肠管2心包引流管3胸腔引流管3盆/腹引流管2T管引流管3胃肠减压管2动静脉插管3深静脉置管2专科高危导管5PICC2

造瘘管2

专科非高危导管2意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5

管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2

非计划性拔管风险评估表二12分类1高危导管：非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，病情是决定因素。如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等高危导管与非高危导管导管分类风险级别量表得分干预措施低风险1-3基础护理中风险4-6非计划性拔管标准预防性干预高风险≥7非计划性拔管高风险预防性干预

风险级别评估时机1低风险23中风险高风险每周至少评估1次每周至少评估2次每24小时评估1次评估时机：再次评估112323入院后、转病区后病情发生变化后：置管后、手术后发生非计划拔管后预防措施

有效固定常规护理措施高风险护理措施警示标识

导管标识

健康教育

010203040506警示标识评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识导管固定导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换导管名称固定方法(所需用物)裁剪固定流程鼻胃管“Ｔ”型＋“Ｉ”加强固定1.取一条7.5cm×4cm大小弹力胶带2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分2.5cm×4cm，下部分5cm×4cm）3.取一条4cm×3cm大小弹力胶带4.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长1cm宽1cm的开口）1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干;2去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管与鼻之间塑形，使胃管与鼻之间嵌入胶布，以保护鼻粘膜；5.将“T”型胶布右翼自胃管下方按顺时针方向无缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；6.同样方法，将“T”型胶布左翼自胃管下方按逆时针方向无缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；7.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面的离型纸；8.胃管自然弯曲后，将去掉离型纸的部分固定于面颊处；9.“I”型胶布中间全部包裹胃管，另一部分固定于面颊，并塑形导管固定图片\鼻胃管固定线绳固定一次性头皮针、线绳1.根据患者情况，取一定长度的线绳2.在胃管下方及上方各打一单结；3.将线绳绕患者头部一圈（在耳朵上方），在一侧面颊处打活结。4.将头皮针剪开后，依次套于线绳，以免线绳磨损皮肤；鼻胃管/十二指肠管双管“Ｔ”型＋双“Ｉ”加强固定1.取一条7.5cm×4cm大小弹力胶带2.将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分2.5cm×4cm，下部分5cm×4cm）3.取一条5cm×4cm大小弹力胶带4.将弹力胶布裁剪成为双“I”型(左右两边分别剪开长1cm宽1cm的两个开口）1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干;2去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；3.将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃管正上方（分为左右两翼）。4.弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管/十二指肠管与鼻之间塑形，使胃管/十二指肠管与鼻之间嵌入胶布，以保护鼻粘膜；5.将“T”型胶布右翼自胃管/十二指肠管下方按顺时针方向无缝隙螺旋缠绕于十二指肠管上，尾端反折；6.同样方法，将胶布左翼自胃管下方按逆时针方向缝隙螺旋缠绕于胃管上，尾端反折；7.将双“I”型胶布一分为三，去掉外侧1/3背面的离型纸；8.胃管/十二指肠管自然弯曲后，将去掉离型纸的1/3胶布固定于面颊处；9.双“I”型胶布第一开口处先全部包裹胃管，中间1/3胶布固定于面颊处，并塑形；引流管螺旋形固定1.取两条15cm×6cm大小弹力胶带；2.左右旁开2cm剪开两条10cm的开口；1.去掉未裁剪的5cm处离型纸，并粘贴于皮肤上（粘贴部分需超过敷料部分）；2.去掉边缘两条胶布粘贴于敷料上同样需盖过敷料紧贴于皮肤；3.中间一条胶布先与引流管塑形，后拉直方向螺旋式缠绕固定；4.同样方法用另一条胶布对侧固定引流管；导管固定图片\引流管螺旋固定固定“I”型胶布固定1.取一条7cm×6cm大小弹力胶带；2.将弹力胶布裁剪成为“I”型(左右两边的中间分别剪开长1.5cm宽2cm的开口）1.将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面的离型纸；2.将去掉离型纸的部分粘贴于引流管开口下方10cm左右处；3.将引流管放于“I”型胶带中间，并全部包裹管路，塑形；导管固定图片\引流管I固定气管插管“Y”型胶布固定1.取两条15cm×3cm大小弹力胶带（可根据患者情况适当调整尺寸）；2.从中间1.5cm处剪开10cm长的开口；1.去掉未剪裁的5cm处离型纸，（双人合作），1人固定气管插管至门齿刻度，另1人将弹力胶带粘于面颊部，胶带开口距嘴角1-2cm。2.先将上面一条胶带在开口处对折2cm的粘性部分，然后从气管插管上方弹性拉直按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；再将下面一条胶布在开口处对折2cm的粘性部分，然后从气管插管下方弹性拉直按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；3.一侧固定妥善，将另一条弹力胶带粘于对侧面颊部，胶布开口距嘴角1-2cm；4.先将上面一条胶布在开口处对折2cm的粘性部分，然后从气管插管上方弹性拉直后按逆时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；再将下面一条胶带在开口处对折2cm的粘性部分，然后从气管插管下方弹性拉直后按顺时针方向螺旋缠绕气管套管及牙垫；“H”型胶布固定1.取两条14cm×3cm大小弹力胶带（可根据患者情况适当调整尺寸）；2.从弹力胶带左右两端的中间位置，各裁剪6cm开口；1.去掉一侧离型纸，贴于患者嘴唇上方；2.去掉剩余的离型纸，将中间未裁剪的2cm与插管和牙垫粘贴；3.将左右两侧胶布弹性拉直，按逆时针方向螺旋缠绕于插管和牙垫上；4.将另一根胶布去掉一半的离型纸，贴于患者嘴唇下方；5.去掉剩余的离型纸，将中间未裁剪的2cm与插管和牙垫粘贴，将左右两侧胶布弹性拉直，螺旋缠绕于插管和牙垫上；1关注患者对留置导管的耐受性及依从性2每班观察导管位置、深度及固定情况3保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞4观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6导管标识是否规范7查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况低风险非计划性拔管标准预防性干预措施常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）即：关注患者对留置导管的耐受性及依从性；每班观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况；查看导管标识是否规范；查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。1执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2在床头牌做明显标记3实行床头接交班4每小时巡视1次5如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6注意观察约束部位皮肤情况高风险防范措施高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。健康教育病人及家属重要性个性化健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合导管标识导管标识：采用导管护理标识是一种行之有效的护理安全管理措施，从而起到提醒和警示作用，形成安全有效的预警机制。建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。我们医院不同的管道，用不同的标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。记录置管时间记录插余长度（外留长度）操作者签名尿管目录CONTENTS概述一般护理管道风险管理特殊管道护理1324特殊管道的护理越高越好？

脑室引流袋位置应该放在哪T型引流管每天的引流量是多少？为什么是这样？胸腔闭式引流为什么要接水封瓶？越低越好？脑室外引流硬膜外、下引流腰大池引流创瘤腔引流

。脑室外引流是经颅脑钻孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。颅脑手术后常用的降低颅内压、排除脑室积血、降低脑脊液漏的治疗措施之一，是神经外科临床上常用的治疗方法。适应症:脑积水、脑室内占位性病变、后颅窝占位性巨大手术前减压、高血压脑出血破入脑室。禁忌症：凝血功能障碍、穿刺部位感染、临死危重患者脑室引流控制引流速度和量：术后早期不宜过快（导致脑移位）可抬高引流瓶位置、每日小于500毫升，代脑压力平衡后在降低引流瓶保持引流通畅：不可受压折叠、适当限制头部活动、抬高床头10-30°利于静脉回流，降低颅内压。观察并记录引流液的颜色性状：正常是无色透明、无沉淀。术后1-2日略带血性，以后为橙黄色。有大量血液，提示出血，有絮状物、混浊、提示有感染严格无菌操作：每日更换引流瓶时，止血钳夹住引流管防逆流和进入空气到颅内。21345引流管的安置：病人回病室后妥善固定引流管机引流瓶、并标记好，引流管开口高于侧脑室10-15cm（外耳道水平）、需要搬动时将引流管暂时夹闭护理要点6拔管指征：1一般放置3-4天，脑水肿消失、颅内压降低（意识改善、脑脊液好转），不超过5-7天，避免感染2行头颅CT检查，抬高引流瓶或试夹管24小时试验，了解脑脊液循环是否通畅。无头疼、呕吐可拔管。3拔管时先夹闭引流管、防逆流进脑室。若拔管后切口处有漏出，告知医师处理，以免引起颅内感染7.引流不畅原因及处理颅内压过低（小于120-150毫米水柱），将引流瓶放低后有脑脊液流出。引流管在脑室内盘区成角，可请医师对照X线片将过长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液露出。管口吸附于脑室壁、可将管口轻轻旋转、使管口离开脑室壁。引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入无菌生理盐水冲洗颅脑术后各种引流管的护理注意事项1腰大池引流：去枕平卧六小时。引流管同创口平齐，病程随颅内压调节。，2-5滴每分钟为引流量每天控制在40-350毫升为宜。2硬膜外引流袋与头颅平齐。3硬膜下血肿清除术后的硬膜下引流管低于创腔30厘米，头低脚高位患侧卧位或平卧位，术后不用脱水剂，不过分限制饮水。其它术后与引流管平齐，并随颅内压调节。创腔引流管：术后48小时内与头部创腔保持一致高度，避免脑移位，绝对不可以随意放低。如早期引流量多，应适当抬高引流瓶。48小时后，可将引流瓶略放低，以期较快引流出残腔内的液体。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的目的引流出胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜负压，保持纵膈正常位置；促进肺膨胀。位置胸腔闭式引流的护理措施：保持管道密闭性1引流管周围应用油纱严密包裹，随时检查引流装置及引流管有无脱落；若从胸腔脱落用手立即捏紧伤口处皮肤凡士林纱布封闭伤口，引流瓶损坏或连接处脱落，立即双钳夹闭，更换引流瓶。2水封瓶长管没入水中3-4厘米。并保持直立。更换引流瓶或搬动病人时，先用双向止血钳夹引流管。防气体进入。妥善固定，二次固定。体位半卧位，以利于呼吸和引流，鼓励病人咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，促进肺膨胀严格无菌操作，防逆行感染保持胸腔闭式引流装置无菌，