胫骨破坏疾病鉴别诊断附21例报告

胫骨破坏疾病鉴别诊断附21例报告

骨损伤是许多疾病的x线感染的象征，在x线诊断中很难区分。虽然近年来增加了CT、MR检查,但误诊还时有发生。本文旨在通过临床和影像学分析,找出鉴别点,以提高该类疾病的诊断正确率。1患者性别、年龄本组51例中,男29例,女22例;年龄10～81岁,平均50.0岁。症状主要为局部头痛35例,部分患者有软组织肿胀8例或肿块17例。51例中,摄X线平片48例,做CT检查17例,做MR检查7例,做DSA检查3例。2骨髓炎及动脉瘤样骨囊肿51例均经影像学、病灶穿刺及手术病理获得确诊,其中骨髓瘤15例,脑膜瘤及转移性骨肿瘤10例,骨髓炎、垂体肿瘤及嗜酸性肉芽肿各3例,血管瘤及胆脂瘤各2例,结核、听神经瘤、动脉瘤样骨囊肿各1例。2.1移瘤、骨髓炎、胆脂瘤诊断结果48例中46例有阳性表现,其中首诊时误诊者8例,分别为转移瘤误诊为嗜酸性肉芽肿、胆脂瘤各1例;骨髓炎误为良性肿瘤1例;结核误诊为骨髓炎1例;胆脂瘤误诊为血管瘤1例;垂体瘤误为鞍外占位、脑膜瘤误为胆脂瘤、骨髓瘤误为结核各1例。2.2脑膜瘤诊断及预后17例均为阳性。其中4例首诊时误诊,分别为脑膜瘤误诊为骨纤维异常增殖症、胶质瘤各1例;转移瘤误为脑膜瘤及动脉瘤样骨囊肿误为巨细胞瘤各1例(图1)。2.3mri检查7例均为阳性,仅1例脑膜瘤误诊为动-静脉畸形。2.4dnsa检查3例均为阳性,有2例误诊。1例脑膜瘤误为动-静脉畸形,另1例转移瘤误诊为脑膜瘤。2.5组织病理学表现51例中单发者42例,多发者为9例。病变部位以顶骨最多达16例;颞骨11例;额骨10例;蝶鞍7例;枕骨4例;岩骨3例。病变大小相差较大,但以较小的病灶为主,仅骨髓炎、脑膜瘤及转移性骨肿瘤中有的病灶较大。形状多为椭圆形,其次为不规则形。边缘清晰者有骨髓瘤、胆脂瘤、脑膜瘤及嗜酸性肉芽肿;不清晰者有骨髓炎及转移性骨肿瘤等。边缘硬化者较少,仅见于血管瘤及动脉瘤样骨囊肿。本组大多数病灶无膨胀,仅血管瘤、动脉瘤样骨囊肿及部分脑膜瘤有膨胀。病变均侵及内、外板及板障,早期者首先侵犯内板及板障。局部软组织肿块有17例。本组发现的较典型的影像学表现:在1例动脉瘤样骨囊肿的CT片上可见右颞骨呈膨胀性破坏,内见多个小液平(图1)。在1例脑膜瘤患者的头颅平片上除见额骨破坏外,尚在破坏区边缘发现有一异常血管压迹与之相连(图2、3),后经DSA证实。在另1例脑膜瘤患者的平片上发现互相平行且垂直于颅板的针刺状骨针。在1例血管瘤患者的头颅切线位片上发现有放射状骨针。3讨论3.1许多疾病可能导致骨葬，尤其是以下类型(1)颅骨损伤化脓性骨髓炎,结核,放射性颅骨损伤,梅毒等。(2)颅骨良性肿瘤脑膜瘤,巨细胞瘤,胆脂瘤,血管瘤,骨样骨瘤,颈静脉球瘤等。(3)颅骨原肿瘤骨肉瘤,骨髓瘤,网状细胞肉瘤等。(4)颅骨晚期肿瘤转移性骨肿瘤,成神经细胞瘤,霍奇金氏病,头皮癌,鼻咽部恶性肿瘤,鞍区肿瘤等。(5)骨肿瘤的病变骨纤维异常增殖症,动脉瘤样骨囊肿,骨囊肿等。(6)x颅骨组织细胞骨嗜酸性肉芽肿,黄脂瘤病,勒-雪氏病。(7)其他硬膜下血肿,软脑膜囊肿,白血病,颅周围窦,成骨不全,甲旁亢等。3.2脑膜瘤的部位颅骨破坏性疾病各有其临床与影像学特点,在诊断上应注意依靠临床、影像学及病理的密切结合,在分析时要注意以下几点:(1)年龄:不同年龄组各有其好发疾病,如儿童好发结核,青少年好发骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨纤维异常增殖症及动脉瘤样骨囊肿,青壮年多为巨细胞瘤,中老年则以骨髓瘤、转移性骨肿瘤多见。(2)性别:颅骨破坏以男性多见,如骨髓瘤、成骨肉瘤、嗜酸性肉芽肿、血管瘤等,邱乾德等综合国内329例血管瘤中,男性198例,占60.2%。而骨纤维异常增殖症则以女性多见。(3)部位:不同病变各有其好发部位,如转移瘤好发于顶骨,本组8例中有6例见于顶骨;血管瘤好发于额骨;巨细胞瘤好发于颞骨及蝶骨;脑膜瘤好发于颅盖骨及中颅凹底等。(4)单发或多发:致颅骨破坏者可以单发,也可以多发。多发的有转移瘤、骨髓瘤、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、成骨不全等。其余绝大部分为单发,如动脉瘤样骨囊肿、脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿、骨髓炎、血管瘤、结核、胆脂瘤等。故如有多发病变应考虑前述疾病,然后加以鉴别。(5)病变形状:颅骨破坏的形状多种多样,常见的为圆形、椭圆性,如血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、结核、胆脂瘤等。也有一些为不规则形,如炎症、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤、梅毒等。而转移瘤及脑膜瘤则既有圆形也有不规则形表现。(6)病灶边缘:边缘清楚者多为血管瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、动脉瘤样骨囊肿、骨囊肿、巨细胞瘤、胆脂瘤等。而边缘模糊者常见于骨髓炎、转移性骨肿瘤、霍奇金病等。血管瘤、动脉瘤样骨囊肿等边缘常有硬化边。(7)膨胀情况:大多数病灶不膨胀,仅少数病灶有膨胀,如血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤等,部分脑膜瘤亦可有膨胀。(8)侵犯内、外板及板障情况:大多数病变首先在板障内生长,然后侵犯内、外板,其中血管瘤、动脉瘤样骨囊肿又以侵犯内板为主。(9)破坏的内部结构:有些破坏区内伴有一些特征性的表现,如骨髓炎的病灶内有死骨形成;嗜酸性肉芽肿、结核、转移瘤及放射性颅骨损伤常可见病灶内有“纽扣状”死骨。血管瘤切线位可见放射状骨针;动脉瘤样骨囊肿破坏区内有较粗的骨间隔及多个小液平面(图1);胆脂瘤切线位可见翘起的骨檐及盘状缺损等。(10)软组织改变:颅骨破坏可进一步引起局部软组织肿胀如骨髓炎、血管瘤、胆脂瘤等;也可形成软组织肿块,如动脉瘤样骨囊肿、脑膜瘤、转移瘤及结核等。(11)其它:脑膜瘤患者做CT、MR检查可发现颅内的瘤体,血管造影可显示病侧脑膜动脉增宽、迂曲和移位等;转移瘤及骨髓瘤可在全身其它部位骨骼发现相应的病变等。3.3通常导致颅骨破坏的疾病的特征性表现为识别和诊断(1)骨髓破坏现象较常见,颅内脑膜瘤CT平扫时多为均匀的略高或等密度灶,少数混合有大小不等的低密度区,肿瘤内钙化的发生率约为15%。注射造影剂后,肿瘤多数发生强化,说明肿瘤血供丰富,这在DSA上亦可得到证实。脑膜瘤常引起局部骨质增生,也可因肿瘤压迫而致骨质吸收变薄,甚至破坏,但后者较少见,约占脑膜瘤的10%。颅骨破坏常见于颅盖骨及中颅凹底,多单发,可为圆形或椭圆形,也可为不规则形,边缘锐利,以内板破坏为主,再由内向外发展,可使内、外板完全破坏,形成骨质缺损(图2)。脑膜瘤少数可恶变,本组有1例术后2年复发,4年后转为脑膜肉瘤。原发骨内的脑膜瘤也不常见,且有与颅内脑膜瘤相似的影像表现,骨内脑膜瘤鉴别诊断的特征是在MRI上病变以骨为中心,软组织成分可受累。如能在影像方面同时见到特征性的钙化、骨质增生或异常的血管压迹等(图3),则更有助于本病的诊断。本病与血管瘤的鉴别应注意:脑膜瘤骨破坏多以内板为主,骨针互相平行垂直于颅板,不呈放射状,骨破坏区内无网状改变;而血管瘤多以外板破坏为主,边缘锐利,可有硬化边,病灶内常有网状间隔,切线位可见骨针由内向外呈放射状排列,密度均匀,粗细及长短一致。本病还应与化脓性骨髓炎及转移瘤鉴别。结合脑膜瘤的影像学典型表现及后两者的临床特点,鉴别应不困难。(2)骨髓瘤的组织病理学多见于中老年,早期转移至板障内无膨胀性改变,此时如临床怀疑有颅骨病变,可做MR检查(图4)。溶骨性转移者多见于颅顶骨,单发或多发,大小、形状不同,边缘不整且多不清晰,无硬化边。病灶发展可增大、增多,且可融合。可有软组织肿块,极少有骨膜反应。如肿瘤转移至鞍区,则可致蝶鞍破坏,此时与鞍内良恶性肿瘤难以区别,除非有明确的原发肿瘤病史。本病多发时需与骨髓瘤相鉴别。骨髓瘤患者尿中本-周氏蛋白阳性,血清特异性免疫球蛋白增高。病灶呈多骨多发、大小相同的穿凿样骨破坏,边界清楚,多伴有骨质疏松,很少有软组织肿块。本病在颅骨单发转移时常可能有它处骨转移,做ECT等检查,有助于同下列疾病区别;①嗜酸性肉芽肿:多见于儿童及青少年,病程长,症状轻,破坏多单发,边界清晰,常为圆形,多有软组织肿块。②骨髓炎:常有细菌性中毒症状及血常规异常。骨破坏区内常有死骨,慢性期常有显著增生。③胆脂瘤:生长缓慢,病程长,一般无疼痛。骨缺损边界清楚,多见硬化环。切线位可见翘起的骨檐。(3)组织学观察和病理对照多见于成人,可有血钙增高,血清特异性免疫球蛋白增高,尿中本-周氏蛋白阳性。影像学方面颅骨可见多发圆形、边缘较清且无硬化边的穿凿样骨破坏,常伴较广泛的骨质疏松,可有软组织肿块。单发者少见,本组有1例为单发较大的病灶,境界清晰,再仔细观察,发现颅骨其它部位有很多小的略低密度灶,临床上小的破坏灶常易漏诊。本病应与转移瘤、嗜酸性肉芽肿、胆脂瘤进行鉴别。①转移瘤:无尿中本-周氏蛋白阳性及血清特异性免疫球蛋白增高的表现。转移灶边界不如骨髓瘤清楚,大小不一,常不伴骨质疏松,如在其它部位发现原发灶则易于鉴别。②嗜酸性肉芽肿:儿童及青少年多见,血中嗜酸细胞增多,病灶大小不一,边缘清晰,单发多见,多有软组织肿块。③胆脂瘤:无痛性肿块,病灶呈圆形,边界清晰且有硬化边。(4)骨针病理变化的mri1表1在引起颅骨破坏性疾病中占10%,好发于中青年,病程长,发展慢。影像学方面好发于顶骨,以单发局限型多见,为圆或椭圆形骨破坏,边界锐利可有硬化边,病灶内可有网状骨间隔。在切线位可见放射状骨针,其由内向外呈放射状排列,密度均匀,粗细及长短一致。可有软组织肿块。在MRIT1W、T2W上特征性显示为混杂高信号,局部低信号影代表骨小梁。本病应与脑膜瘤、转移瘤、黄色瘤病及胆脂瘤相鉴别:①转移瘤:多见于中老年人。颅骨破坏快而多发,边缘不清,无硬化边,无膨胀改变,骨针少,常可见原发灶。②黄色瘤病:儿童多见,伴眼突及尿崩的症状。为多发颅骨缺损,呈“地图状”,边缘锐利无硬化,无骨针及骨嵴影。③胆脂瘤:可有质地较软的无痛性肿块,切线位可见翘起的骨檐,盘状缺损,而无放射状骨针。(5)骨间隔ct扫描表现发生