四逆散在痛证中的应用

四逆散在痛证中的应用

这种四逆散来自《伤寒论》。仲景最初用实验方法治疗少阴郁，阳禁于外，四肢不调，导致“少阴病四逆”。作者将此方用于治疗疼痛综合征，并接受了原“或腹痛”的启发。基于腹痛的治疗，它也被用于各种疼痛综合征，如腹痛、凝痛、乳痛和目痛。今举几则实例,以作佐证。1以甘草加味消肝,以养肝之风四逆散由柴胡、枳实、白芍、甘草四味组成。方中取微苦、微辛、微寒,入肝、胆经的柴胡为君药,取其疏达肝郁、清利胆热。徐灵胎云:“柴胡,肠胃之药也,其气味轻清,能于顽土中疏利滞气。”又凭其轻举之性而升脾阳。囿于“柴胡劫肝阴”之说,一般用3g。枳实味苦辛,性微寒,入脾、胃、大肠经,功能降胃泄浊、行气消痞。枳实与柴胡配伍,则一升脾气之清,一降胃气之浊,如此则中州枢机升降旋转复常,从而使脾能运化,胃得和降。白芍酸苦微寒,入肝、脾经,功擅敛阴补血、柔肝缓急、和营止痛,对肝血亏虚,胁下隐然作痛者,尤为切用。白芍与柴胡配用,白芍养阴以柔肝体,柴胡辛散以疏肝用,两者柔疏互济,动静相合,颇得用药之妙。甘草甘平,入肝脾二经,有甘缓补中,性善缓急,协和诸药之功,热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者,用之得其平。甘草与白芍组合名芍药甘草汤,以甘味的甘草与酸味的白芍配伍后,一柔一缓,可起“酸甘化阴”、“甲巳化土”之功。《内经》有“肝苦急,急食甘以缓之,以酸泄之”之训,因而用芍药甘草汤治肝急致痛者当属首选,诸方无出其右。《伤寒论》中,仲圣原用以治疗因服桂枝汤误表夺汗,“夺汗者无血”,筋脉失于濡养而致脚挛急者。我对此方的缓急作用久有认识,在临床用于治疗痛证方面,又有新的发现,曾报导以之治头痛、目痛、痛经、痹痛等均有功效。故四逆散有和解散邪、疏肝清胆、健脾和胃、缓急止痛之功,乃调和肝脾不可或缺的常用方,后世治肝方,如逍遥散、柴胡疏肝散等,均从此方演变发展而来。2病例12.1肝炎案b田某,男,38岁。2011年2月23日初诊。罹患乙型肝炎七载余,反复多变,近3月来,两侧胁肋隐痛增剧,右胁下觉热,自巳至午后,其痛尤显,稍劳则痛甚,侧眠于左,卧后稍安,喜按,纳少而胀,口干不欲饮,目黄,腰酸膝软,足胫肿,大便干,小溲黄。舌畔红、少苔,脉象弦数。肝功能检查:总胆红素(TBIL)52μmol/L,直接胆红素(DBIL)17μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)224U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)113U/L,HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。B超提示轻度肝损害。证属湿热内蕴肝脾、阴伤运迟,法当清湿热、养肝阴、助脾运。方用四逆散、茵陈四苓散合平胃散增损。处方:醋炒柴胡3g,枳实、苍术、白术、木猪苓、建泽泻、上广皮、甘枸杞、当归身、焦谷芽、焦麦芽各10g,赤芍、白芍、六一散(布包)、西茵陈、赤茯苓各30g,川厚朴(炒)3g。14剂。每日1剂,水煎服。3月9日复诊:胁痛已瘥,目黄亦退,脘胀未起,胃纳迭增,神情日振。肝功能检查显示:TBIL21μmol/L,DBIL6μmol/L,ALT52U/L,AST46U/L。处方:原方中茵陈减为15g,去猪苓、泽泻,加潞党参15g。14剂。三诊时主诉已无任何不适,肝功能检查已经正常,效不更方,仍用复诊方加木瓜、橘叶制为丸剂常服,以巩固疗效。按:本例患者西医诊断为慢性活动性肝炎、轻度肝损害。其主诉以胁痛为突出症状,已服中西药物数年,疗效不满意,甚至有服药后胁痛反增。此次胁痛发作较重。脉证合参,拟作湿热伤阴、肝脾同病论治。肝以血为体,以气为用,《景岳全书·胁痛·论证》条云:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉,皆循胁肋故也。”故用四逆散以柔肝体、疏肝用、利胆理气,茵陈四苓散清利湿热,平胃散燥湿散满。本例用药思路是:本病病位在肝,“肝为刚脏,非柔不克”,况肝阴已伤,虽有纳少脘胀见证,仍不按常规用辛香理气消胀之品,以免香燥伤阴,反使胀满增剧。方选平胃散时,其中厚朴用炒,且取小量,其用意即在此。又考虑到《石室秘录》有“治胁痛必行平肝,平肝必须补肾,肾水足则肝气有余,不治胁痛而胁痛自平也”的训示,于方中加入枸杞以益肝肾。复诊方中加入党参,此“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的“治未病”措施。2.2逆散加郁金铃子以化阴疏肝以养阴阴阴疏肝杜某,女,29岁。2011年3月18日初诊。宿有肝胃气滞,脘腹胀痛,噫嗳之疾,四旬前大产,历时两昼夜始产出,失血过多,尔后腹痛绵绵,其势虽不甚而悠悠然无休止时,得按稍缓,胸脘痞阻,胁肋攻冲不适,噫嗳太息,不饥少纳,心悸怔忡,神疲乏力,大便干结,五、七日始一临圊,小溲亦少。近一周来,又因经脉少濡而出现两下肢拘急挛痛,足腓尤剧。舌淡、苔薄白,脉象细弦。证属气血同病,木横土中,法当滋阴养血、疏肝开郁。四逆散合当归补血汤、金铃子散主之。处方:醋炒柴胡、西砂仁(后下)各3g,粉甘草、佛手各5g,麦炒枳实、当归身、川楝子、延胡索、黄郁金、老苏梗各10g,杭白芍30g,生黄芪15g。每日1剂,水煎服。7剂。3月25日复诊:前宗养阴血、疏肝郁之意立方,腹痛已止四日,下肢挛痛亦瘥,胸脘痞阻渐开,胃纳亦增,肝体得柔,肝用得疏之象也。药既应手,未便更章。前方去延胡索,加熟地黄15g,山萸肉10g,续服7剂,诸症均除而愈。按:本例患者主诉为自大产后即腹痛,迄已四旬,且无宁日。询得产程两日,由于临产努挣伤气,失血量多耗血,形成气血双亏,新产后百脉空虚之局面,此其一;其二,腹痛悠悠无休止时,得按则痛缓;其三,下肢挛痛;其四,产后大便秘结,此肠液耗损,水涸则舟停。《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇云:“新产妇人有三病……三者大便难……亡津液,胃燥,故大便难。”本例患者便秘与心悸、舌淡并见,血虚液涸可以成立;其五,“脾主大腹”,今大腹隐痛,又见不饥少纳、神疲乏力,脾虚之象已显。故本例产后气虚血弱,气少煦而血少濡,腹中脉络组织失养而成“不荣则痛”。与《素问·举痛论》之“脉泣则血虚,血虚则痛”的经旨吻合。故血虚者宜补血、养阴、益气。此外,患者尚有胸脘痞阻、胁肋攻冲、噫嗳太息等肝气不疏见证,则疏肝开郁亦不可少,于是用四逆散以化阴疏肝,当归补血汤以两益气血,金铃子散加郁金、苏梗、佛手之属疏理肝气,砂仁和胃。药证相对,一诊即效。复诊时加入熟地黄、山萸肉补益肝肾,寓有“乙癸同源”,“母能令子实”之意,此亦从本论治之义。2.3逆散合大补元中气气阴消气阴病阴证李某,30岁。2009年9月8日初诊。其母亲高龄生产,母乳缺如,依赖人工喂养生存,半年后又入疳途,先后二天俱伤。迨至二九年华,汛水始初潮,色淡、量少,2日即净,尔后辄三数月至半载余,经注射黄体酮始来潮。平昔性格内向,今春结褵,婚后每多抑郁寡欢。刻下经停四月有半,妇科检查示宫体偏小,单相,生殖六项检查异常。自述乳头痛,两乳胀,胸痞太息,胁肋作胀,胃呆少纳。平昔腰酸膝软,神疲乏力,头目眩晕,自汗、盗汗,寐少梦多,大便干,五、七日始一更衣,小溲黄。舌边尖红、苔薄白,脉虚数不耐按。证属先后二天同病,肝体失柔,肝阳独亢。法当补益脾肾、柔肝疏气。四逆散合大补元煎主之。处方:醋炒柴胡3g,麦炒枳实、当归身、甘枸杞、山萸肉、黄郁金、橘叶各10g,杭白芍30g,红参(另煎)6g,熟地黄(砂仁2g拌)、怀山药各12g,粉甘草5g。每日1剂,水煎服。14剂。9月22日复诊:前投四逆散调肝,大补元煎补脾益肾,药证相对,因得乳头痛止,乳胀亦仅偶见,胸痞已开,胃纳渐增,大便亦畅,两日一更衣,肾精得充,中气来复,肝郁得疏矣。效方再进一筹。前方去郁金,加生黄芪15g,冬白术10g。每日1剂,水煎服。14剂。另取紫河车56g,焙干研末,胶囊装,早晚各服2g。三诊时自述乳疾瘥后迄未发作,神情日振,且月经亦已于1周前来潮,但经量仍少。处方:复诊方加鹿角霜、炙龟版、路路通,白蜜制丸常服。按:乳房属胃,乳头属肝,乳头痛与乳房胀、胸痞太息、胁肋作胀等症并见,责之肝经疏泄失职,殆无疑义。之所以疏泄无权,当与患者体弱多病,脾肾不足及多愁善感有关。方用四逆散柔肝疏肝,参入辛通不伤阴液的郁金、橘叶以增强疏肝理气之功效;大补元煎滋填先后二天,其中红参、怀山药健脾,脾气健旺,则能正常输布精微,使肝血得充,肝体得柔;熟地黄、当归、甘枸杞、山萸肉补益肾气,肾为癸水,肝为乙木,两者母子相生,水涵则木荣,母能令子实也。又,肝藏血,肾藏精,精血同源,相互依存,益肾即所以滋肝也。复诊时知已见效,再加黄芪、白术及血肉有情之品的紫河车以增强补益脾肾的作用。三诊时虽诸恙若失,但仍闭经5月余,按照《素问·上古天真论》“任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”之旨,再加鹿角霜、炙龟版以调奇经,幸而中的。2.4逆散合知柏地黄丸—遗精、脘痛:姜某,男,28岁。2010年5月26日初诊。少年手淫,遗泄频作,甚则无虚日,由此肝肾亏虚,龙雷之火不藏。肾亏则真水不足,不能汲心火以下行,遂令心肾不交而不寐。肝弱则疏泄失职而横逆犯胃,气从小腹攻冲至中脘,加之“以酒为浆”,湿热中阻,气血壅滞,不通则痛矣。四载来痛在中脘之分,连及两侧胁肋,其痛也,攻冲无定,作止无常,噫嗳,泛恶,口干,胃纳欠馨,易怒,腰膝酸软,大便干结,七、八日始一更衣,阴伤肠燥显然。舌尖红、苔淡黄少津,脉象弦细而数。辛燥之品非宜,予滋水涵木、酸甘化阴、辛通而不伤阴者为是。予四逆散合知柏地黄丸出入。制脘痛在斯,止遗泄亦在斯。处方:醋炒柴胡3g,枳实片、肥知母、炒黄柏、山萸肉、怀山药、建泽泻、粉丹皮、金樱子、黄郁金各10g,杭白芍30g,粉甘草5g,熟地黄、硃衣茯苓各15g。每日1剂,水煎服。7剂。6月2日复诊:前投滋阴降火、柔肝疏气之剂,虽大便转软,然遗泄依旧,脘痛尚在。非药石欠灵,乃证经四载,已成缠绵之势,非朝夕之功所可奏效也,稍安毋躁。袁诗有云:“莫嫌海角天涯远,但肯摇鞭有到时。”前方去金樱子,加天冬、麦冬、川楝子各10g。每日1剂,水煎服。7剂。6月9日三诊:一周来梦遗已减过半,脘痛十去其七,胃纳渐增,神情日振,未始不为佳兆。无如病久几成顽疾,虽有小效,尚不足恃也。务希清心寡欲,审慎口腹,持之有日,庶与药饵兼功。复诊方续服7剂。此后症情日有转机,先后加用过铁皮石斛、大芡实、玫瑰花等,共六诊,服药42剂而诸恙尽失。按:《灵枢·经脉》篇云:“肝足厥阴之脉……抵小腹,挟胃。”本例遗泄有年,肾水受伐,水不涵木,肝体失柔,肝用独亢,以致气从小腹攻冲至中脘而成横逆犯胃,所谓“肝为受病之源,胃为传病之所”。此脘痛之一因。嗜酒茹荤,湿热中阻,气血壅滞,此脘痛之二因。方用知柏地黄丸滋肾泻火以制遗,四逆散柔肝疏气以止痛,服后未效。复诊时去涩精之金樱子,加天冬壮肾水,麦冬养胃阴,另仿一贯煎意,参入川楝子后,遗泄与脘痛均有起色。内伤病久难复,证实体虚,用药掣肘。但在辨证无误,论治中允的情况下,处方切忌朝秦暮楚为是。2.5大黄汤、养阴阴、阴阴血之阴金某,男,45岁。2006年4月6日初诊。双亲龄逾耄耋,中年后得子,先天不足矣。三载前即“发堕齿槁”,形寒怯冷,腰酸膝软,小溲数欠。前年起始,又渐眩晕,目涩而痛,视物模糊,心悸怔忡,不时足腓挛痛。今年春节后,目衄者再,量少,昨日目衄又作,量较往昔增倍,伴口干不多饮,大便干,两日一行。舌偏红、舌畔有齿痕、苔薄白,脉濡数。证属肝肾亏损、精血俱伤、虚火上炎、目络损裂。法当益肾、柔肝、凉血。左归丸合四逆散、生地大黄汤主之。处方:生地黄、熟地黄(砂仁2g拌)、龟鹿二仙胶(溶化冲入)各15g,山萸肉、甘枸杞、粉丹皮、江枳壳、怀牛膝、白茅根各10g,杭白芍30g,醋炒柴胡3g,锦纹大黄、粉甘草各5g。每日1剂,水煎服。7剂。4月13日复诊:目衄已止四日,目涩痛亦减过半,足腓挛痛未作。阴精来复,虚火渐敛之象也。张景岳氏谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳助而泉源不竭”,况肾气已馁乎?前方去枳壳、丹皮、白茅根,加菟丝子、巴戟肉、天冬各10g,另取紫河车粉4g,早晚分服。每日1剂,水煎服。7剂。三诊时自述目衄未再发,目痛已瘥。再拟处方同4月13日复诊方。并嘱患者冬季再进膏方调理。按:本例患者先天不足,甫届不惑之龄,即“发堕齿槁”,形同老年人。目为肝窍,患者肾病已久,水不涵木,肝阴亏于先,木火炎于上,火灼络伤而血溢,于是目衄作矣。《诸病源候论·目病诸候》云:“目,肝之外候也……其液竭者,则目涩……若脏腑劳热,热气乘于肝,而冲发于目,则目热而涩也,甚则赤痛。”可见目涩痛为肝经阴液亏耗,木火上炎外窍之象。总之,目衄、目涩痛,其病位在肝肾。为此,治法重在益肾、柔肝、凉血。方用左归丸壮肾水,填阴精;四逆散化阴柔肝;生地大黄汤养阴凉血、逐瘀泻热。生