《伤寒论》下利证治法思维探析

《伤寒论》下利证治法思维探析

利益和症状在《伤寒》全集中占有重要地位。《伤寒论》中所述下利,概括了后世泄泻和痢疾等疾病,涉及的条文达90余条,方剂达30余首之多,用药50味,为下利的辨证论治奠定了基础,被后世奉为圭臬。所谓变法辨证思维,“变”是针对“常”而言的,也就是说,凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。这种诊治思维虽非临床常用之法,但其辨证论治的意义却不容忽视,因为临床上处理疑难疾病,必须运用变法思维。张仲景就是善于达变的大师,《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。本文拟从变法探讨仲景对下利证的辨证思维观,掌握其辨证论治下利的“活”的精髓。1解表以太阳表证为主,兼采“必自下利”逆流挽舟法是指治疗痢疾、泄泻外邪内陷,风寒夹湿,病初在表,通过发汗解表使邪从汗解的一种方法。此法犹如逆水中挽舟上行,故名。如《伤寒论》32条葛根汤证,原文云:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。”本条言太阳阳明合病,是太阳、阳明同时发病,风寒之邪侵犯人体之表,太阳之邪不得外解,内迫阳明,下走大肠,大肠传导失职,水谷不别,混杂而下,泄泻自然而作,故文中称“必自下利”,“必”在这里可解释为一定,肯定。本证当以太阳表证为主,以发热、恶寒、无汗、头身疼痛、苔薄白、脉浮紧为主症,同时兼有下利,下利特点为便质稀薄,无特殊气味,无肛门灼热等异常,治当只须解表,不须治里。方中主药葛根解肌发表,且能入脾胃,升发清阳、鼓舞胃气上行而奏止利之功,使津不下趋大肠;合麻黄、桂枝汤发散风寒,宣达肺气,宣通毛窍,疏利肠胃,使内陷之表邪从里出来,使内陷之津气达于体表,攘外以安内,表解而里自和;复用生姜、大枣、甘草健脾和胃,脾胃健运,升降复常,则下利可止。下利,乃大肠之病,解表药开提肺气,肺又为水上之源,肺宣发则津液升,肺气调则大肠和,故下利必止。可见,葛根汤治下利,不仅是表里同治的先驱,也是逆流挽舟法的先河。2肠中小型病证《素问·至真要大论篇》说:“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”“通因通用”是《内经》提出的一种反治法,适用于病因为实邪内结,肠腑积聚留滞,泻痢不止,或热结旁流的病证。代表方大承气汤,原文321条云:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干舌燥,可下之,宜大承气汤”;256条云:“阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负也,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”大承气汤证乃少阴热化伤阴,燥实内结,逼迫胃中津液下迫,其表现为“自利清水,色青纯,口干燥”,故以大承气汤急下存阴,否则肾阴有涸竭之势,这种治法体现了“急下存阴”的辨证思路。3异常液引起评论员此法治疗思路为“利小便以实大便”,中医认为部分大便泄泻乃与小肠的分清泌浊功能失常有关,若其泌别清浊功能正常,则二便正常,若其功能出现异常则水液不能下渗膀胱,而随糟粕下行,故引起泄泻。通过利小便,使小肠的泌别清浊功能趋于正常,水液下渗膀胱增多,而随糟粕下行减少,从而达到“利小便实大便”的功效。如《伤寒论》第386条云:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之……”,此条文用五苓散之思路为疏散外邪、化气行水,待津液运行恢复正常,则清浊不至相干,胃肠无浸渍之患,而霍乱得愈,体现了“急开支流”的辨证思路。4少阴病,下利,白通汤主下焦阳虚,阴寒内盛,下利清谷,久泻不止,则阳气将脱,应急则治其标,回阳止泻,《伤寒论》称为少阴病下利。原文314条云:“少阴病,下利,白通汤主之。”315条云:“……利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。”少阴病,下利,用白通汤,本证又可称为戴阳证,所谓“戴阳”是指阴盛于下,逼迫虚阳浮于上,其表现为于阴寒之中见有面赤,予白通汤破阴回阳,通达上下;寒热格拒者,用白通加猪汤汁汤,体现了“热因热用”的辨证思路。5“四逆散”方用气本法适用于肝脾不和,肝胃气滞所致之下利。如原文318条云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,方中柴胡疏解肝郁,通达阳气;芍药苦泄破结,通络止痛;枳实导滞行气;甘草调和诸药。全方共奏舒畅气机,透达郁阳之功。四逆散,疏肝理脾、透达郁阳,使脾土得运而下利自止。后世医家治疗肝郁脾虚所致腹痛下利的方剂痛泻要方,即深得此方配伍之旨趣。6“下有条件,下利者,生姜泻心汤主之”本法适用于寒热错杂,中焦升降失常所致痞、利症。如原文157条云:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”,158条云:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安,医见心下痞……此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。”二者均为辛开苦降调和寒热之剂,前者重用生姜温胃散水,水去痞消,则下利止;后者重用甘草,补虚消痞,和胃止利。7“少阴病,下利嗅痛,主之”此法为治疗少阴虚热下利而设,若肾阴素虚,或下利伤阴,阴虚化热,逼迫津液下趋致下利者,用猪肤汤,原文310条云:“少阴病,下利咽痛,胸满心烦,猪肤汤主之。”猪肤汤,以猪肤为主滋阴润燥清虚热,白蜜润燥,米粉和中,合成滋阴清热之剂。若阴虚水热互结而致的下利,治以猪苓汤育阴清热,利水止利,原文319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”8仲景纺粘法治疗《伤寒论》中以灸或刺治利的条文仅有4条,即308条用刺法;292,325,362条用灸法。深研原文不难发现仲景灸、刺大法的运用原则是阳证宜刺,阴证宜灸。以上探讨了仲景运用变法思