口腔种植修复治疗知情同意书

口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名：性别:男口女口年龄:岁联系电话:病历号：诊断：一、 疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。二、 种植修复治疗的步骤和目的：我明白第一阶段手术首先要在粘膜上做切口，将粘膜翻开后在牙槽骨骨内制备一小洞，植入种植体，然后缝合。一般为局部麻醉,必要时进行全身麻醉，医生在术前会事先说明；术后一周到两周复诊拆线；种植体植入后2-6个月，将由种植医生行二期手术，切开粘膜，暴露种植体后接上愈合基台进行牙龈成型。牙龈愈合稳定后，由种植医生或修复医生在种植体上进行上部结构修复。我已经被告知，第一阶段手术后，不应戴未经医生修整后的活动义齿，以免影响种植体的骨结合。以前的旧义齿必须经过医生的调改或衬垫；如进行了植骨治疗，将需要更长愈合时间；有的种植体系统2-6个月后能行二期手术；我同意遵循医嘱要求的饮食建议。三、 手术潜在风险和对策：医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 我理解任何麻醉都存在风险。2、 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3、 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1） 术中损伤神经、血管及邻近器官，如下齿槽神经.2） 神经损伤造成的疼痛、麻木或刺痛感（通常只是暂性的，但也可能是永久性的）；3） 疼痛、肿胀;药物过敏；4） 局部皮下淤血及皮肤一时性变色；5） 术中、术后出血；6） 诱发全身并发症；7） 牵拉口角裂开或淤伤；8） 骨侧壁穿孔；9） 骨组织的丧失或颌骨骨折；10） 调改、损伤邻牙和对颌牙；11） 上颌手术或上颌窦提升术，术后可能出现短期眩晕、流鼻血或鼻分泌物增加，也可能出现上颌窦穿孔；12） 术中可能改变手术方案或终止手术；13） 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；14） 种植体可能因感染，个体差异或不明原因而导致骨整合不良或种植体脱落；15） 修复体麒色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；16） 有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到琪期；_17） 口腔种植修复后需定期复查、牙周维护和治疗；我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果四、 口腔种植术后注意事项1、 遵医嘱咬纱布卷约30分钟，如有头晕、胸闷等任何不适请及时告知医护人员，在院观察半小时，待医生检查创口后方可离开。2、 麻药过后，方可进食，食物不宜过热、过硬，且避免用术区咀嚼。3、 麻药过后，术区出现微痛、微肿、少量渗血属于正常现象，如出现局部红肿、流脓、流血不止及全身发热等现象，请立即到医院就诊。4、 种植术后请勿反复舔触创口，勿反复吸吮及翻开嘴唇观察和触摸创口。5、 术后24小时内，术区勿刷牙，勿用力漱口及反复吐口水，可以漱口水轻轻含漱。6、 术后24小时内冰敷，以减轻局部不适。7、 术后一周内，请遵医嘱服用抗生素，使用漱口水，勿抽烟、喝酒，勿进行剧烈运动。8、 术后7~10天复诊拆线,如植骨盖膜拆线时间为术后14天复诊拆线.9、 如有过渡义齿，必须经医生调改后方可使用。10、 种植体植入后，医生根据患者个体情况，制定复诊及义齿修复时间（一般为3—6个月），请患者按时复诊。11、 行上颌窦提升手术的病人，注意术后一个月内不要擤鼻涕，不要用吸管喝水，不要游泳。五、 种植修复治疗的^后及长期^护：1、 我明白因每个人有个体差异，会在整个种植修复治疗过程中出现不同的情况，长期的使用也存在也会有很大的个体差别，因此并无法保证短期或长期的完全的成功。但在一般的状况下，依据长期临床追踪报告，种植修复治疗的五年成功率为90%以上,随着时间的延长成功率可能略降。种植修复治疗及使用的成功，还需依靠许多因素的配合，因此如种植体使用后需要拔出将无法退回费用医生仍将秉持专业与负责的态度，与患者讨论后续的选择性治疗，或采用传统义齿修复。2、 种植体及上部结构的部件或螺丝，在长期咬合力的作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理,避免咬坚硬物。（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要的外力。3、 种植牙长期在口腔环境中，其周围的组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织的病变或种植修复的失败，必要时必须进行种植周的治疗或手术，甚至拔除种植牙。其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎。因此维护良好的口腔习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙的使用寿命。4、 种植维护时间一般为修复后第1个月、第3个月、6个月以及每年1次。六、 患者知情选择1、 我的医生已经告知我的病情及将要进行的操作方式和操作后可能发生的并发症和风险、注意事项、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。2、 医生已经向我详细讲述了其他的治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等。权衡各种方案的利弊后，我选择植入骨内种植体。

3、 我完全理解，在按照预期设计的方案进行治疗的过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗的成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要的调整和更改。这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料,或者植入其他类型的装置、放弃种植体植入等等。4、 我明白并发症需要额外的药物或者手术治疗，恢复期也将增加，我理解我的操作可能需要多位医生共同进行。5、 我明白外科手术存在风险及有可能发生的并发症。6、 我确认手术医生及其助手并没有向我保证手术会百分之百成功。7、 我已经被告知，种植治疗可能会失败，医生可能会因为手术过程中遇到的困难放弃植入种植体。而且，经过适当的愈合期后，也可能不能重新种植而改用传统修复方式。8、 我了解种植牙与自身牙必须每天保持在清洁卫生状态，我将依照医嘱执行居家口腔护理并定期复诊检查及专业的口腔维护。口腔种植治疗一经开始，必须完成整个治疗过程,否则种植体无法使用。9、 我保证我向医师及其助手所作的关于我的病史等的陈述全部是真实的。10、 我同意医生为我进行种植修复治疗。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。同意植入种植体：种植系统:； 牙位：材料及手术费用: 种植上部修复费用: 其它费用： 医生签名： 签名日期年月日备注： 医生签名： 签名日期年月日患者签名： 委托人/法定监护人签名：与患者关系： 签名日期年月日术前准备:一期手术种植体植入情况：手术植骨盖膜情况：日期医生二期手术情况: 日期 医生 助手术后记录： 术前检查：邻牙情况： 种植区牙龈情况： 种植体暴露： 种植体X线片检查： 其他： 修复治疗记