下肢神经卡压治疗剖析

写在课前的话神经卡压综合征属骨—纤维管、室压迫综合征之一，为周边神经行经某部骨纤维管，少数为纤维缘受到压迫和慢性损伤引发炎性反映，产生神经功效异常。由于影响到的神经不同，临床体现也有差别。为提高本病的诊疗和治疗水平,本课件介绍了下肢各部位的神经卡压性疾病的概念、解剖、病因、临床体现、诊疗等内容，以及治疗。旨在增进神经卡压性疾病在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、概述神经卡压综合征属骨—纤维管、室压迫综合征之一。为周边神经行经某部骨纤维管，少数为纤维缘受到压迫和慢性损伤引发炎性反映，产生神经功效异常。从病因上讲，病变多位于某些特定解剖部位。骨—纤维管，或无弹性的肌肉纤维缘、腱弓等神经通道核心卡压点，该处受压神经难以回避、缓冲。其病因可归纳成三大类：①管内压迫：腱鞘囊肿、神经纤维瘤、神经慢性损伤性炎症。②管外压迫：骨疣、骨与关节损伤、韧带损伤等。③全身疾患：类风湿性关节炎、黏液水肿、肥胖病、糖尿病、甲状腺机能亢进、妊娠等可合并神经卡压征。有关神经卡压综合征说法不对的的是（）。A.纤维缘受到压迫不会引发B.属骨—纤维管、室压迫综合征之一C.由于炎性反映引发D.受损神经为周边神经A.纤维缘受到压迫不会引发B.属骨—纤维管、室压迫综合征之一C.由于炎性反映引发D.受损神经为周边神经神经卡压综合征的临床体现是什么？梨状肌综合征的诊疗根据是什么？臀上皮神经卡压综合征的临床特点是什么？股外侧皮神经卡压综合征的临床体现是什么？腓浅神经卡压征的临床体现是什么？腓深神经卡压症的临床体现是什么？隐神经髌下支卡压症的鉴别诊疗是什么？踝管综合征的病因有哪些？A.多见于成年女性B.穿高跟鞋可加重疼痛C.第3趾蹼疼痛并放射到趾部D.又称Morton神经瘤，是一种神经瘤趾底总神经卡压综合征的临床体现是什么？本节课首先介绍了神经卡压综合征的病因、病理变化、临床体现；然后分别重点介绍了梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腓总神经卡压综合征、隐神经髌下支卡压症、腓深神经卡压症、腓浅神经卡压综合征、踝管综合征、趾底总神经卡压综合征等的定义、解剖基础、临床体现、诊疗、鉴别诊疗等内容；最后简要介绍了治疗。以增进上述多个类型在临床上得到确切无误诊疗。该课件为推动临床上规范诊疗和治疗下肢神经卡压性疾病起到主动作用。病理变化：神经卡压病变的致伤因素为神经缺血和机械性损害。急性短期的压迫可使神经缺血，受压轴索轴浆流受阻，缺氧、水肿。压迫严重持久可使神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生Waller变性。肢体活动时，处在狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿—缺血的恶性循环，但普通病理变化都在Seddon机能性麻痹阶段Sunderland５级分类的第1、2级。大部分为可逆性损害。临床体现:（1）疼痛和感觉异常。可按神经支配皮区发生感觉缺失或异常。疼痛夜间加重，又称休息痛，可向近侧远侧同时放射，此时需与双重卡压鉴别。（2）肌肉萎缩、无力、运动不协调。（3）交感神经受累征，体现为温度、颜色、发汗及营养障碍。（4）卡压点的局限性压痛、放射痛。卡压点远近侧都有压痛称Vallex现象。（5）Tinel征，为卡压点的轻叩痛并有发麻感。神经根病EMG可显示纤维震颤和去神经电势，普通无传导速度减慢。周边神经受累可有传导速度减慢和远端潜伏期减慢。X线平片仅能发现骨增生和陈旧损伤征象。下肢各部位神经卡压综合征有：梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征、股外侧皮神经卡压综合征、腓总神经卡压综合征、隐神经髌下支卡压症、腓深神经卡压症、腓浅神经卡压综合征、踝管综合征、趾底总神经卡压综合征等。神经卡压综合征的临床体现是什么？二、梨状肌综合征梨状肌综合征由梨状肌损伤引发得，以骶髂关节区疼痛、坐骨切迹和梨状肌疼痛较重，放射到大腿后外侧，引发行走困难、跛行为重要体现的综合征。病因：梨状肌是臀部的深部肌肉,从骶椎前面开始，穿出坐骨大孔，将其分成梨状肌上孔与下孔，止于股骨大转子。梨状肌重要是协同其它肌肉完毕较大的外旋动作。坐骨神经走行正好经梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。解析：梨状肌及坐骨神经解剖示意图。可见梨状肌和坐骨神经的解剖关系非常亲密，若梨状肌受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生多个症状。梨状肌是造成梨状肌综合征的重要因素，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作以下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤梨状肌。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，重复损伤造成梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。另首先，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可造成坐骨神经受压迫或刺激而产生。另外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症以及骶髂关节发生炎症时也有可能涉及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生对应的症状。因此对于此病的女性患者还需理解有无妇科炎症疾患。临床体现：疼痛是梨状肌综合征的重要体现。疼痛以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛激烈，需休息半晌后才干继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放散时重要向同侧下肢的背面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。疼痛严重的可诉说臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏等由于能增加腹压而使患侧肢体的窜痛感加重。诊疗根据：（1）梨状肌综合征重要的临床体现。（2）体征：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚、成条索状或梨状肌束、局部变硬等。直腿抬高在60°以前出现疼痛为实验阳性。由于直腿抬高到60°后来，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，还要做梨状肌紧张实验。普通梨状肌综合征时梨状肌紧张实验也为阳性。梨状肌综合征的诊疗根据是什么？三、臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征是由于臀上皮神经在穿过髂嵴部位受到卡压，所产生的腰臀部弥散性疼痛、感觉异常，向臀部及大腿后外侧放射为特性的一种疾病。解剖基础：臀上皮神经卡压综合征与臀上皮神经的解剖学密不可分的。臀上皮神经是单纯感觉神经，由T11～L4神经后支的外侧支构成，重要以T12～L3为主。在靠近髂嵴上方,距腰骶正中线外侧约6～8cm处,穿出背肌分布于臀部皮肤,称为臀上皮神经。在L3～L4棘突平面臀上皮神经出骶棘肌后外缘,与原来的走行方向成110°左右的角度在骶棘肌筋膜鞘内向下行至髂嵴,在髂嵴缘与原来走行角度成95°,与水平面和额状面分别成5°～15°的角度向外下后方穿出骶棘肌腱和背阔肌腱之间、腰背筋膜后层，在臀部浅筋膜分支后穿过浅筋膜至皮肤。臀上皮神经的解剖行径中存在多个锐性转折，穿过筋膜裂隙及纤维骨性管道、邻近脂肪多等解剖特点。新鲜尸体解剖证明,臀上皮神经在入臀时纤维管道长210～315mm,此处神经干较为固定,受卡压的几率最高，易引发神经的卡压而疼痛。解析：臀上皮神经的解剖示意图。临床特点:（1）下腰及臀部疼痛，能够向下肢放射，多不超出膝关节，有时放射至小腿，但疼痛较弥散，与根性定位体征不符。（2）弯腰、行走及坐起时症状加重。（3）髂腰三角或髂嵴后能够触及痛点，可诱发出原症状，多数经按摩或封闭、局部松解后症状完全消失。臀上皮神经卡压综合征的临床特点是什么？四、股外侧皮神经卡压综合征股外侧皮神经卡压综合征是股外侧皮神经通过髂前上棘处，在髂前上棘与腹股沟韧带外端的两层之间形成的骨—纤维管内受到卡压引发的疾病。临床体现及诊疗：（1）多见于中年男性，常为慢性或亚急性发病。（2）体现为股前外侧麻木有针刺或灼样疼痛，异样感过敏，严重时接触裤子会因麻木不能忍受。（3）疼痛严重者不能行走，不敢屈伸患髋。卧床休息症状可缓和，多为单侧发病。（4）查体时在异常感觉区内，触、痛、温觉均可削弱，深压感觉仍存在。上楼梯及髋关节后伸动作症状加重。（5）患肢股四头肌力及膝腱反射均正常。髂前上棘内侧1～2cm股外侧皮神经走行处Tinel征阳性，并向大腿前外侧放射。股外侧皮神经卡压综合征的临床体现是什么？五、腓总神经卡压综合征腓总神经卡压综合征是由于腓总神经在腓骨颈的骨—筋膜管内被卡压而引发的疾病。解剖基础:腓总神经在膝后方自坐骨神经发出后,沿着股二头肌肌腱深侧面对外下行，绕腓骨颈至其前方分成了腓浅、腓深神经。腓浅神经支配小腿外侧及足背部皮肤感觉；腓深神经支配小腿外侧肌肉。腓总神经于腓骨颈处位置最表浅，其深面有腓骨做衬垫，因此该处最容易受压迫。解析：腓管及腓总神经走行示意图。诱因：（1）某些不良的姿势：如长时间“翘二郎腿”、极度屈膝位“盘腿”时间过长、长时间侧卧于硬板床都能够造成腓总神经损伤；（2）医源性因素：如长时间佩戴夹板、佩戴过紧的护膝；外伤后包扎绷带或石膏管型固定过紧，也可压迫腓总神经；（3）以上因素多为临时性，变化不良习惯后，是能够防止的。尚有某些内在因素：如局部包块（腓骨头的肿瘤、腱鞘囊肿、软组织肿物）、腓骨颈骨折均可造成压迫，致腓总神经麻痹。

临床体现及诊疗:体现为腓总神经麻痹的症状，如足下垂，不能伸趾，小腿外侧、足背部皮肤感觉削弱，有的症状为一过性，有的症状则呈进行性加重。诊疗根据病史及典型的体征、Tinnel氏征阳性来拟定。解析：腓总神经神经卡压综合征的患者术中探查腓总神经的图片。术中探查可见受卡压的神经变扁、颜色灰暗，表面充血水肿，外膜增厚，触之有颗粒感。六、腓浅神经卡压综合征腓浅神经卡压综合征较少见。解剖基础及病因：腓浅神经主干穿出深筋膜的位置重要在外踝上方、小腿中1／3下区和下1／3上区。腓浅神经的卡压部位重要在穿出深筋膜处，该处神经为致密的结缔组织包裹，骨筋膜室高压或外伤后局部深筋膜挛缩，纤维结缔组织增生，造成通道狭窄是其重要因素。姜成瑛（1998年）认为腓骨下端锐利的骨前嵴的存在及其与小腿深筋膜或伸肌上支持带对腓浅神经的卡压，是本病的解剖学基础，手术亦证明了这一点。临床体现：小腿、足背及踝前区疼痛是本综合征的重要特性。疼痛与站立有关，停止站立抬高患肢疼痛可减轻或缓和，故又可称之为“站立性”疼痛。患者可有怕走远路等主诉。诊疗根据：（1）遇有与站立有关，其它疾病不能解释的小腿痛，应考虑本综合征。（2）“站立性”小腿、足背及踝前区疼痛；（3）小腿下段外侧有固定压痛点，Tinel征(+)，足背、踝前皮肤感觉减退。EMG提示腓浅神经感觉传导速度明显减慢。腓浅神经卡压征的临床体现是什么？七、腓深神经卡压症腓深神经卡压症又称前跗管综合征，是踝关节前远侧“十”字韧带与其深面的跗骨构成的骨－纤维管内的腓深神经受到卡压所致。病因：前跗管浅面为宽敞的“十”字韧带，深面为距舟骨，为密闭的管道，容积受到限制，腓深神经在前跗管内与足背动脉伴行。现在跗管内容物增多，如骨质增生、骨折移位、腱鞘囊肿或管腔内瘀血、水肿等，及前跗管内容积变小，如鞋袜过紧、踝前软组织肿胀等外部压迫时，均可挤压腓深神经而引发前跗管综合征。临床体现:（1）腓深神经内侧支支配第1、2趾间皮肤，可出现该区域皮肤感觉障碍；(2）腓深神经外侧支支配趾短伸肌，可致该肌萎缩。（3）另外，足背动脉与腓深神经伴行，受压时可出现足背动脉搏动削弱。诊疗：（1）前跗管综合征重要临床体现：足背疼痛或酸胀，第1、2趾趾蹼及趾背侧皮肤感觉减退，前跗管表面压痛。（2）Tinel征阳性，或趾短伸肌萎缩。结合足踝扭伤或运动过分等伤情。解析：腓深神经及其分支与跗骨和下伸肌支持带之间的关系以及前跗管在距骨头处横切面示意图。腓深神经卡压症的临床体现是什么？八、隐神经髌下支卡压症病因：隐神经及其髌下支穿出股管前壁腱板时，神经处在大收肌和股内侧肌肌腱之间，在肌肉激烈收缩时可发生机械性的隐神经或其髌下支卡压；隐神经髌下支在穿过缝匠肌时，由于周边致密的结缔组织包裹或缝匠肌的收缩也易致局部卡压。另外，膝前内下部的脂肪组织少，缓冲能力差，且隐神经髌下支及其分支与深筋膜组织紧密相连，并被纵横交错的纤维组织包围，因此极易因外伤、劳损等因素而造成局部炎性渗出粘连，造成神经机械性卡压或炎性损害。加之中老年人肌肉退化，纤维组织增多，更加剧了神经卡压症的发生。由于隐神经髌下支不仅支配髌下的皮肤感觉，并且还参加支配髌骨的髌神经丛，因此患者既能够出现胫骨内侧髁皮肤感觉减退，还能够出现膝内下侧酸痛。解析：隐神经髌下支与缝匠肌的解剖位置关系示意图。诊疗根据：（1）常见于中老年男性；（2）膝下内侧酸痛，行走时膝部发软；（3）胫骨内上髁处常有一明显压痛点，叩之有麻感；（4）胫骨粗隆内髁处可能有一小块皮肤感觉减退区。鉴别诊疗：重要应与隐神经主干卡压症、鹅足滑囊炎、内侧副韧带慢性损伤相鉴别。普通来说，隐神经主干卡压症不仅膝内侧疼痛，并且大腿下内侧、小腿前内侧也可有疼痛和（或）感觉障碍，压痛点位于大腿下1／3内侧的股管前口，即隐神经的出口，并可伴有小腿放射痛。鹅足滑囊炎的压痛点位于胫骨内侧髁的鹅足滑囊处，疼痛的性质普通为胀痛，有时能够触及增大的滑囊，不伴有感觉障碍和放射痛。膝内侧副韧带慢性损伤体现为膝部内侧疼痛，活动时加重，患腿伸直受限,下蹲障碍,有轻重不等的外伤史，在股骨内髁和胫骨内髁都可找到明显压痛点，有时可摸到小的皮下结节，内侧副韧带分离实验阳性，无感觉障碍和放射痛。隐神经髌下支卡压症的鉴别诊疗是什么？九、踝管综合征踝管综合征又称跗管综合征、跖管综合征、或足神经卡压综合征。指的是胫后神经和血管在踝管内受压所引发的一组以足底阵发性麻木和疼痛为重要特点的临床症候群。解剖基础：踝管是指被屈肌支持带（旧称撕裂韧带）覆盖的跟骨与内踝之间纤维骨性隧道。踝管内，由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、足长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。解析：踝管综合征的示意图。左侧图片显示胫后神经出踝管后来分为三支，分为跟内侧神经、跖外侧神经和跖内侧神经以及他们的在足底的皮肤感觉区。解析：踝管的解剖图。病因：多个因素引发的踝管容积变小或踝管内容物增多都可产生对胫神经的压迫而出现临床症状。（1）踝管容积变小。①内踝、距骨、跟骨骨折及踝关节、距骨下关节脱臼造成的骨性突出及其并发的水肿及瘢痕；②大骨节病致跟骨、距骨及胫骨远端增生和囊性变，关节边沿骨质增生、骨刺形成；③距跟骨融合症的骨膨隆；足部畸形：扁平足、跟骨外翻、距骨向内塌陷及旋转等，可造成踝管变形、容积减小，使胫神经受压；医源性损伤，如手术后遗症、外固定钉安置不当等。（2）踝管内组织异常。如：神经节病变、神经鞘瘤、纤维瘤；趾长屈肌低位肌腹、足展肌肥大；风湿关节炎所致胫后肌腱、足长屈肌、趾长屈肌腱鞘炎；胫后静脉瘤、脂肪癌等。（3）内分泌因素。诊疗：（1）足底感觉减退或消失；（2）Tinel征阳性；（3）内踝后方可触及梭形肿块或小结节；（4）足底肌群萎缩；（5）自主神经营养功效变化，如皮肤干燥、发亮，不出汗、皮肤温度低甚至溃疡；（6）止血带实验阳性；（7）肌电图可显示胫后神经及其分支感觉传导功效障碍及所支配的肌肉失神经电位；（8）X线可显示踝关节周边陈旧性骨折，如跟骨与距骨的骨赘增生等。有无手术治疗足痛史，有无跖筋膜炎或全身性疾病，有无踝管周边占位性病变等，对于决定治疗方案及判断预后有较大的参考价值。踝管综合征的病因有哪些？十、趾底总神经卡压综合征本病又称Morton神经瘤，可能为趾底神经在相邻两个跖骨头、跖间深韧带与跖腱膜之间受到卡压所致。普通认为足趾总神经重要影响第３趾蹼，即足底足趾总神经在第３趾蹼部受压而引发的疼痛，治疗上惯用跖骨头切除及趾神经切除术。所谓的Morton神经瘤，事实上并不是真正的神经瘤，而是按神经瘤来治疗，切除后的成果是形成一种真正的神经瘤，但是这种治疗办法常使疼痛缓和。病因：当踝关节跖屈而趾背伸时，身体重量集中在跖骨头，足底趾总神经由于伸趾而被拉向远端，再加上跖骨间韧带的限制，引发该足底趾总神经经常受到牵拉和压迫。与足底趾总神经伴行的趾总动脉易发生增厚和闭塞，而致神经缺血；足底趾总神经因在第３、４跖骨下方，在步行时受到足底的挤压，当穿高跟尖头的鞋子时，第１、５跖骨向侧方移动受限制，此时足部的压力将使第３、４跖骨头产生一种向内的运动，对神经产生挤压。另外跖骨滑液囊肿也能够造成本病发生。临床体现与诊疗：（1）多见于成年女性；（2）第3趾蹼疼痛并放射到趾部，有的伴有第2趾部疼痛；（3）患者喜穿高跟鞋，疼痛可因此加重，改穿平底、宽头鞋可有所缓和；活动时症状亦可加重，脱鞋休息或抬腿按摩足部可缓和。（4）跖骨头部可有压痛，第３趾蹼面或第３跖骨头部跖面可触及一隆起物，第３趾蹼区与对侧相比可有感觉变化。（5）X线片可发现跖骨头变平变宽，以第2、3跖