呼吸系统用药

呼吸系统用药第一节镇咳药一、药理作用与临床评价轻度咳嗽有助于排痰，无需应用镇咳药；痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道。因此，只有在无痰或少痰而咳嗽频繁、激烈时适宜应用镇咳药。分为：（1）中枢性镇咳药：选择性地克制延髓咳嗽中枢，涉及右美沙芬、喷托维林、可待因等。（2）外周性镇咳药：通过克制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一种环节而发挥镇咳作用，有苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆。一、药理作用于临床评价（一）作用特点1.右美沙芬克制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。无镇痛作用。不克制呼吸，未见耐受性和成瘾性。用于感冒、咽喉炎以及其它上呼吸道感染时的干咳。2.可待因（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接克制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而快速。（2）克制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。（3）中枢性镇痛、镇静作用。合用于激烈干咳和刺激性咳嗽（特别适合于伴有胸痛的激烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，含有成瘾性。不适宜用于痰多、痰液黏稠者。3.喷托维林非成瘾性中枢性镇咳药，选择性克制延髓咳嗽中枢。兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸取后可轻度克制支气管内感受器，削弱咳嗽反射，并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，减少气道阻力。用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引发的无痰干咳。、4.苯丙哌林兼具外周性和中枢性双重机制：（1）阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并含有罂粟样平滑肌解痉作用；（2）克制延髓咳嗽中枢。无麻醉作用，不引发便秘，无成瘾性，未发现耐受性。、（二）典型不良反映1.中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定）常见幻想；可待因——长久应用产生依赖性。呼吸微弱、呼吸缓慢或不规则。2.外周性镇咳药（苯丙哌林）：一过性口腔和咽喉部麻木感。（三）禁忌证1.妊娠期。2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。（四）药品互相作用可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征，如新生儿过分啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。二、用药监护（一）根据咳嗽的性质、体现和类型选择用药（1）以刺激性干咳或阵咳为主——苯丙哌林\喷托维林。（2）剧咳——首选苯丙哌林；次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。（3）白日咳嗽为主——苯丙哌林；夜间咳嗽——右美沙芬，有效时间长达8～12h，确保睡眠。（4）频繁、激烈无痰干咳及刺激性咳嗽——可待因，特别合用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。（5）支气管痉挛者——外周性镇咳药，如复方甘草合剂（片）。含有局麻、支气管平滑肌解痉和呼吸道黏膜保护作用，可在呼吸道壁形成一层保护膜，保护咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎症和痰液，缓和咳嗽。（二）注意镇咳药的安全性1.可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车等。2.可待因过量使用可产生兴奋和惊厥，也含有成瘾性，故应控制剂量与疗程。哺乳期应选用最低剂量——否则容易出现极度困倦，呼吸困难。（三）镇咳药应避免用于慢性肺部感染（可能引发痰液增稠和在呼吸道滞留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸克制风险）。（四）伴有痰液者应与祛痰药联合用药对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，应及时用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦，或祛痰剂如氨溴索，以减少痰液黏度，使痰液易于排出。第二节祛痰药一、药理作用与临床评价（一）作用特点——分为五类：（1）多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，造成糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。、（2）黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，减少痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。对于普通祛痰药无效者，仍然有效。（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。（4）黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，减少痰液黏度。②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。③在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而减少痰液的黏滞度。（5）表面活性剂：减少痰液表面张力以减少痰液黏稠度，易于咳出。（二）典型不良反映（偶见，略）（三）禁忌证：1.妊娠早期、哺乳期；2.胃炎、胃溃疡；3.严重肝、肾功效不全者。（四）药品互相作用1.避免与中枢性强效镇咳药（可待因、右美沙芬、复方桔梗片）合用——避免稀化的痰液堵塞气管。2.乙酰半胱氨酸不适宜与青霉素、头孢菌素、四环素类合用（削弱抗菌活性）。必需使用时，可间隔4h或交替用药。二、用药监护（一）注意与镇咳药的联合应用（1）痰液较多的湿咳——应先用或同时应用祛痰剂。（2）对痰液特别多的肺脓肿，应谨慎给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。（3）使用司坦类黏液调节剂后，暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液堵塞气道。（二）支气管哮喘引发的咳嗽——合用平喘药。第三节平喘药支气管哮喘（简称哮喘）是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引发。平喘药：1.肾上腺素能β2受体激动剂2.M胆碱受体阻断剂3.磷酸二酯酶克制剂4.白三烯受体阻断剂5.吸入性糖皮质激素缓和哮喘发作有抗炎作用，合用于控制或防止哮喘发作。第一亚类β2受体激动剂——控制哮喘急性发作首选药。一、药理作用与临床评价（一）作用特点①激动呼吸道平滑肌β2受体——激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2

减少——松弛支气管平滑肌；②激动肥大细胞β2受体——减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，减少微血管通透性——增加气道上皮纤毛摆动。1.短效β2受体激动剂——缓和轻、中度急性哮喘症状首选药。（1）沙丁胺醇——对心脏β1受体激动（增强心率）的作用弱。（2）特布他林——对β1受体的作用（心脏兴奋），极小。可口服。2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。不单独使用，须吸入性糖皮质激素——需要长久用药者。沙美特罗特别合用于防治夜间哮喘发作。不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓和药。（二）典型不良反映1.高剂量——严重的低钾血症。2.震颤（特别手震颤）、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。3.长久、单一应用——耐药性（审美疲劳TANG）。（三）禁忌证：妊娠期。（四）药品互相作用1.不适宜合用β受体阻断剂（普萘洛尔）。2.与茶碱类药合用，增强对支气管平滑肌的松弛作用，不良反映也加重。二、用药监护（一）合理选择，对的使用1.短效药——急性发作（3个不适宜TANG）。①不适宜长久使用——按需间歇。②不适宜单一使用。③不适宜过量应用——骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反映。2.缓释及控释制剂——重复发作和夜间哮喘。（二）规范给药途径（1）首选吸入给药。（2）静脉用药会增加血糖浓度，故糖尿病患者使用需监测血糖。第二亚类M胆碱受体阻断剂M胆碱受体阻断剂——异丙托溴铵、噻托溴铵：——阻断节后迷走神经通路，减少迷走神经兴奋性，松弛支气管平滑肌，并减少痰液分泌。一、药理作用与临床评价（一）作用特点作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但不易产生耐药性，对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。1.异丙托溴铵——用于支气管哮喘、慢性支气管炎的维持治疗，及COPD轻症患者短期缓和症状。2.噻托溴铵——长效，合用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD。不合用于缓和急性支气管痉挛。（二）典型不良反映1.过敏（涉及皮疹、荨麻疹和血管性水肿）。2.口腔干燥与苦味。3.视物含糊、青光眼。二、用药监护（一）倡导联合用药（1）与β2受体激动剂、磷酸二酯酶克制剂及吸入性糖皮质激素联合——夜间哮喘及多痰患者。（2）哮喘急性发作——与β2受体激动剂有协同作用。（二）监护用药的安全性（1）不慎污染眼睛——眼睛疼痛或不适、视物含糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角型青光眼征象——使用缩瞳药（TANG补充：毛果芸香碱）。（2）不良反映：口干、便秘、瞳孔散大、视物含糊、眼压升高、眼睑炎、排尿困难、心悸。第三亚类磷酸二酯酶克制剂（PDEs）——茶碱类不良反映多，已降为二线用药。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.克制磷酸二酯酶活性，减少第二信使环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP）的水解，提高细胞内cAMP或cGMP的浓度——（补充TANG）松弛支气管平滑肌；并可克制免疫和炎症细胞。2.阻断腺苷受体——对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，改善患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳，改善肺功效。3.直接松弛呼吸道平滑肌。4.增加心排血量；利尿；克制组胺释放——抗炎。用于支气管哮喘和稳定时COPD的治疗，不合用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作患者。1.茶碱——用于缓和成人和3岁以上小朋友的支气管哮喘发作，哮喘急性发作后的维持治疗。【注意】可致心律失常。2.氨茶碱：茶碱和乙二胺复合物。乙二胺可增强茶碱的水溶性、生物运用度和作用强度。用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性心功效不全和心源性哮喘。极少用于哮喘重度发作。【注意】可使青霉素灭活或失效，不适宜合用。3.多索茶碱：作用较氨茶碱强10～15倍，并有镇咳作用。不阻断腺苷受体，较少引发中枢、胃肠道和心血管不良反映。4.二羟丙茶碱：平喘作用只有氨茶碱的1/10，对心脏和神经系统的影响较小，特别合用于伴心动过速的哮喘患者。（二）典型不良反映（多、严重）常见：过分兴奋、烦躁、呼吸急促、震颤和眩晕。发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死。（三）药品互相作用1.与糖皮质激素——协同——特别合用于防止夜间哮喘发作和夜间咳嗽。2.与普萘洛尔——拮抗。二、用药监护（一）监测血浆药品浓度有效血浆浓度（5～20μg/ml）与中毒药品浓度（不不大于20μg/ml）比较靠近，难以掌握，应监测茶碱血浆浓度——你，想起了谁？TANG：洋地黄类。（二）注意不同给药途径的差别（1）空腹口服，吸取较快。（2）保存灌肠给药吸取快速，但可引发局部刺激，多次给药可致药品在体内蓄积，引发毒性反映。（3）肌内注射可刺激注射部位，引发疼痛、红肿，现在已少用。静脉注射需稀释。（三）服用时间茶碱类白日吸取快，而晚间吸取较慢——采用日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。但氨茶碱上午7点服用效果最佳，毒性最低——宜于晨服。第四亚类白三烯受体阻断剂惯用：孟鲁司特和扎鲁司特。一、药理作用与临床评价（一）作用特点白三烯——白细胞趋化剂和激动剂，可引发气道平滑肌收缩，增加血管通透性，增加黏液分泌，增进嗜酸性粒细胞在气道聚集，并能增进气道构造细胞的增殖，从而参加气道重塑——哮喘发病机制中最重要的炎症介质之一。白三烯受体阻断剂——克制白三烯与受体结合——缓和哮喘症状。可单独应用于轻度、持续哮喘，特别合用于——阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不肯使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。1.孟鲁司特——15岁以上哮喘患者的防止和长久治疗。2.扎鲁司特（二）典型不良反映常见：嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常。腹痛、头痛、过敏反映（荨麻疹和血管性水肿）、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症。（三）禁忌证1.哺乳期。2.肝功效不全者。二、用药监护（一）急性哮喘发作不适宜应用白三烯受体阻断剂——起效缓慢，作用较弱，持续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅合用于轻、中度哮喘和稳定时的控制，或合用以减少其它药的剂量。（二）倡导联合应用糖皮质激素第五亚类吸入性糖皮质激素一、药理作用与临床评价（一）作用特点哮喘的病理基础——慢性非特异性炎症。糖皮质激素——强大抗炎功效，是控制气道炎症、控制哮喘症状、防止哮喘发作的最有效药品，是哮喘长久控制的首选药。但不能根治。1.丙酸倍氯米松2.丙酸氟替卡松，全身不良反映较小，现在成为国外防治慢性哮喘的最惯用药。合用于12岁及以上患者防止用药和维持治疗。3.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长久控制。（二）典型不良反映——详见糖皮质激素部分。1.口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染（鹅口疮）、声音嘶哑、咽喉部不适。2.皮肤瘀斑、骨密度减少、肾上腺功效克制。3.小朋友长疗程用药影响生长发育与性格，出现生长发育缓慢与活动过分、易激怒的倾向。4.轻度增加青光眼、白内障的危险。5.反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。（三）禁忌证：哮喘急性发作期——给药后需要一定的潜伏期，不能立刻奏效。二、用药监护（一）给药的注意事项（1）防止性用药，起效缓慢且须持续和规律地应用2日以上方能充足发挥作用——即使无症状仍应常规使用。（2）吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂——需要持续、规律地吸入1周后方能生效。普通持续应用2年。（3）哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、全身