阻断院感注射传播让注射更安全

【感控指南】《阻断院感注射传输，让注射更安全（-）》专项工作指导方案-08-05【小蜘蛛导读】近日，国家卫生计生委医院感染质量管理与控制中心公布了《清洁的手，呵护健康（-）专项工作指导方案》和《阻断院感注射传输，让注射更安全（-）专项工作指导方案》，这两个方案给各省质控中心和医疗机构的手卫生和安全注射质量管理提供了原则化流程和数据表格以及评价指标，旨在进一步加强医院感染管理，保障医疗安全，推动医院感染管理与控制工作。

注射是医院感染传输的重要途径。安全注射是阻断医院感染传输，保障患者安全和医务人员职业安全的基本途径和有效方法。长久以来，全球范畴内因不安全注射造成的医疗保健有关感染问题始终存在。采用有效方法改善安全注射状况，通过实施安全的注射来保障注射安全目的的实现已经成为全球医疗服务领域在思想上、行动上的共识。就加强医院感染与医疗保健有关感染防备的角度而言，阻断感染经注射途径传输是保障注射安全的首要目的和核心任务。它不仅涉及阻断接受注射患者可能获得的感染，也涉及阻断注射操作者或参加者因职业暴露而可能获得的感染，还涉及阻断因接触解决不当的注射用品而可能获得的感染。

为有效阻断卫生保健服务中经注射途径传输感染发生。在全国范畴内广泛推行安全注射理念和实践，推动《血源性病原体职业接触防护导则》、《静脉治疗护理技术操作规范》、《医疗废物管理条例》的有效贯彻，致力于减少因非必要注射、非安全注射造成的医疗保健有关感染和医务人员有关职业暴露事件的发生，保障患者安全和医务人员职业安全，遵照世界卫生组织(WHO)有关安全注射的规范，结合国情实际，从医院感染防控角度出发，特实施本专项工作指导方案。本方案中所指的安全注射，特指注射操作的安全性以及注射产生废物的管理（有关名词释义见附件1）。

一、工作主题阻断院感注射传输，让注射更安全。二、工作目的（一）总体目的推动安全注射理念建立与规范执行，实现安全注射持续改善，推动和增进我国医院感染管理整体能力和水平的提高。

（二）具体目的1.开展基线调查，掌握医疗卫生机构安全注射基本状况；2.加强安全注射知识宣传教育与技能培训，提高医务人员安全注射的意识、知识和技能；面对患者普及安全注射常识，激励患者主动参加，倡导对出院后居家注射操作的患者或家眷进行安全注射教育；倡导医疗卫生机构加强多部门合作，优化安全注射环境；

3.建立、完善安全注射制度、操作规范及规程，并着力推动安全注射操作规范及规程的贯彻；强化不安全注射风险识别、评定与干预，防备因非安全注射造成的医院感染以及医务人员职业伤害事件的发生；

4.探索符合实际的安全注射最优模式和最佳实践，制订并实施安全注射持续改善长效机制。

（三）量化指标1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配备等合格率100%；2.医务人员安全注射培训覆盖率100%；3.医务人员安全注射知识知晓率≥95%；4.医务人员安全注射操作依从率≥90%；5.规范使用一次性无菌注射器实施注射率100%(硬膜外麻醉、腰麻除外)；6.医疗卫生机构对注射后医疗废物对的解决率100%；7.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%；8.医务人员注射有关锐器伤发生率较基线下降≥20%；

三、年度任务各省级医院感染与护理专业质量控制机构紧密配合，根据专项工作指导方案统一布署，共同开展下列工作：（一）第一年（.07-.06）1.完毕安全注射全国基线抽样调查对本区域的医疗卫生机构安全注射现状开展调查。调查基本内容最少应涉及医疗卫生机构内安全注射用品配备；注射后医疗废物管理；医务人员安全注射知识培训率、知晓率、操作对的率、因注射所致锐器伤发生率等，《安全注射现状调查表》见附件2。每个省级地方参加现状调查的医疗卫生机构数不少于80所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所）；二、三级专科医院各5所；农村一级医院、城乡社区卫生服务机构、门诊部和诊所各10所。

2.制订并实施第一年度工作方案，重要内容涉及：（1）本地区、本单位实施安全注射的工作方案、考核细则，有计划地开展安全注射的宣传、教育和培训；（2）立足安全注射现状，查找存在风险和隐患，借鉴国内外成功经验和实践，制订符合本地区、本单位实际的安全注射制度，明确安全注射规范、原则操作规程及质量控制规定；（3）对影响安全注射的内部环境、设施和流程进行改造。

（二）第二年（.7—.06）制订并实施第二年度工作方案，重要内容涉及：（1）医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配备等全部符合规定；（2）增进医务人员建立良好安全注射意识，提高安全注射行为依从率，减少安全注射有关职业暴露风险；

（3）建立完善、合用、可操作的安全注射质量控制与持续改善工作机制，有效实施内部质量控制；（4）省级医院感染、护理质量控制机构共同对本区域专项工作指导方案执行状况开展调研。督导调研内容参考《安全注射工作现场督导调研表》（附件3），督导范畴、方式和频次可根据本地区实际状况拟定。

（三）第三年（.07—.06）1.制订并实施第三年度工作方案，重要内容涉及：（1）制订并实施安全注射质量控制与考核方法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索安全注射最优模式和最佳实践，建立安全注射质量持续改善长效机制；

（2）对专项工作指导方案推动过程中的成功经验和实践进行总结、普及和推广，增进安全注射行业共识的达成和操作规程的建立；（3）制订并实施国家安全注射目的监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施。（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。

2.实施效果评价抽取不同地区、级别的医疗卫生机构开展干预后的安全注射工作状况调查。调查内容和办法与第一年度的现状调查相似，具体评价：（1）工作总体目的、具体目的和量化指标的完毕状况；（2）医疗卫生机构安全注射质量管理与控制工作开展状况；（3）推动安全注射工作的经验、方法、办法及质量持续改善建议等；（4）对全球推动安全注射的奉献。

四、年度工作目的（一）第一年（.07-.06）1.医疗卫生机构安全注射环境、设施条件、器具配备符合安全注射指南规定，合格率≥60%；2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率100%；医疗卫生机构内安全注射有关人员培训覆盖率100%；3.有关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全注射行为依从率≥75%；操作对的率≥75%。

（二）第二年（.7—.06）1.医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率≥90%；行为依从率≥80%；操作对的率≥85%；2.医疗卫生机构安全注射用品选用对的率100%；注射后医疗废物对的解决率100%；3.医务人员注射有关锐器伤发生率较基线下降≥10%；4.医疗卫生机构内部安全注射质控覆盖率100%。

（三）第三年（.07—.06）1.医疗卫生机构医务人员安全注射知识知晓率≥95%；行为依从率≥90%；操作对的率≥95%；2.医务人员注射有关锐器伤发生率较基线下降≥20%；3.完毕本地区、本单位安全注射专项工作执行报告和成果评定报告。附件：1.有关名词释义2.安全注射现状调查表3.安全注射工作现场督导调研表4.现场观察表附件1有关名词释义1.注射：注射是指采用注射器、钢针、留置针、导管等医疗器械将液体或气体注入体内，达成诊疗、治疗等目的的过程和办法。本方案中所指的注射，不仅涉及肌内注射、皮内注射、皮下注射、静脉输液或注射、牙科注射；还涉及使用以上医疗器械的其它操作（如采血和各类穿刺等介入性操作）。2.安全注射：安全注射是指对接受注射者无害、实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险、以及注射后的废弃物不对环境和别人造成危害。3.安全注射行为依从率:实际工作中符合操作规定与依从安全注射规定行为之比的百分率。4.医疗保健有关感染（healthcare-associatedinfections）：医疗保健有关感染是指患者或就诊者在诊疗、治疗和防止等医疗保健活动活动中所获得的感染。提供医疗保健活动的场合涉及医院（门急诊和住院部等）、体检中心、防止保健门诊、家庭护理单位等。

附件2

安全注射现状调查表安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本途径和根本保障之一。长时间以来，在全球范畴内因不安全注射造成的医疗保健有关感染问题始终存在，由此造成的含有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，在保护患者安全和医务人员职业卫生领域，不安全注射问题均含有一定的普遍性和严重性。为理解我国医疗卫生机构安全注射的基本状况，开展本次安全注射工作现况调查，请贵机构根据实际状况填写。一、医疗卫生机构基本信息1.医疗卫生机构名称：_________________________2.所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇）3.医疗卫生机构类型：A综合医院B专科医院（具体专科名）C基层医疗卫生机构（县级及下列机构）4.医疗卫生机构级别：A三级B二级C一级及下列5.医疗卫生机构性质A公立医院B民营医院C个体诊所D其它（请注明）6.医疗卫生机构规模（填写数据）指标数目指标数目实际开放床位（张）平均住院日（天）出院人次数在岗医师（生）总人数门诊人次数在岗护士总人数7.医疗卫生机构地址：_________________________邮编：__________联系人：_________________________联系电话：_______________二、安全注射用品配备状况1.医疗卫生机构中与否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：o是o否2.医疗卫生机构中与否重复使用采血器：o是o否3.医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。4.医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。5.医疗卫生机构中与否使用回缩自毁型安全注射器（指完毕注射后注射器针头能自动回缩的自毁式一次性注射器）：o是，回缩自毁安全注射器占一次性使用无菌注射器的比例为_____%。o否6.注射时使用的皮肤消毒剂（可多选）：o聚维酮碘（如碘伏、安多福）o75%酒精o安尔碘o含浓度≥0.5%洗必泰（氯己定）的制剂（涉及爱尔碘）o其它（注明）：__________、__________、__________、__________。7.手卫生设施和锐器盒配备状况地点速干手消毒液（%）流动水洗手池（%）洗手池配备洗手液（%）洗手池配备干手设施（%）锐器盒（%）治疗车−−−治疗室注射室注：“-”为不使用。计算办法：观察到的配备数/观察的车（室）。如：观察了10辆治疗车，其中5辆配备了速干手消毒液，4辆配备了锐器盒。则速干手消毒液配备率为5/10=50%，锐器盒配备率为4/10=40%。三、医务人员注射有关锐器伤状况1.锐器伤发生状况（全年）锐器类别发生人次（n）人次发生率（%）发生例次（n）每百住院日例次发生率（%）安瓿注射器针头采血器具静脉钢针留置针其它累计计算公式：2.注射有关锐器伤实际发生状况（问卷询问本次调查前一周内状况，应调查本医疗卫生机构全部医务人员，实际调查率≥80%）锐器类别调查人数（n）发生人次（n）人次发生率（%）发生例次（n）上报例次（n）例次上报率（%）安瓿注射器针头采血针静脉钢针留置针其它累计计算公式：四、医务人员安全注射培训状况（近2年内）分别抽查医师（生）、护士各最少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数局限性50人时，则应对该类别全部人员进行调查）医务人员安全注射方面培训状况（培训是指讲座和/或技能培训，不涉及张贴宣传画、发放小册子和发短信等）。类别调查人数培训内容及培训率注射有关无菌操作（人数，培训率%）注射有关锐器伤防止及处置（人数，培训率%）注射后医疗废物解决（人数，培训率%）医师（生）护士五、医务人员安全注射有关知识知晓状况分别抽查医师（生）、护士各最少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数局限性50人时，则应对该类别全部人员进行调查）。医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题以下（需全部回答对的，方认作知晓）：(一)无菌操作技术方面1.注射前需确保注射器和药品处在使用期内且外包装完整。2.疑似有污染的药品不能够使用。3.消毒剂在使用期内使用。4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。6.使用同一溶媒配备不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。7.注射操作前应进行手卫生。8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。10.操作后应进行手卫生。(二)锐器伤防护方面1.严禁双手回套针帽。2.严禁用手分离注射器针头。3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。4.严禁手持锐器随意走动。5.严禁将针等锐器随手传递。6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要确保充足的光线，避免被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。(三)医疗废物处置方面1.锐器盒需防渗漏、防穿透。2.锐器使用后应立刻放入锐器盒内。3.应对的使用锐器盒。4.锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。5.锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。调查时注意方式办法，以上问题如果只是简朴询问是与否，不易得出真实的知晓率，可采用不定项选择题（选项中最少有一项对的，至多不限）将以上知识点全部纳入进行问卷调查。六、现场督导状况分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作累计50次（三项中各单项抽查均不少于10次）以上三种操作没有全部含有的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数对应减少15次。抽查涉及无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。另外，查看治疗车和治疗室配备锐器盒状况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）（二）医疗废物处置方面1.锐器盒与否防渗漏、防穿透（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）2.锐器盒与否满3/4时及时封闭（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）3.与否每个可能产生锐器的处所（查看处）均配备有锐器盒：o是o否４.与否每辆治疗车均配备有锐器盒（查看辆）：o是o否5.与否未发现一次性使用锐器盒有重复使用状况：o是o否6.锐器盒在转运过程中，与否确保密封（查看个）：o是o否o未查见7.医疗废物处置单位与否含有对应资质：o是o否医疗卫生机构注射后废物与否规范：o是o否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）

附件3安全注射工作现场督导调研表本表合用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗卫生机构安全注射实际状况进行督导，也可供医院机构内部督导参考使用。一、医疗卫生机构基本信息1.医疗卫生机构名称：__________________________2.所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）_____县（区）_____乡（镇）3.医疗卫生机构类型：A综合医院B专科医院（具体专科名）C基层医疗卫生机构4.医疗卫生机构级别：A三级B二级C一级及下列5.医疗卫生机构性质A公立医院B民营医院C个体诊所D其它（请注明）6.医疗卫生机构规模（填写数据）指标数目指标数目实际开放床位（张）平均住院日（天）出院人次数在岗医生总人数门诊人次数在岗护士总人数二、安全注射用品配备状况1.询问医疗卫生机构中与否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：o是o否2.医疗卫生机构中与否重复使用采血器：o是o否3.医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。4.医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。5.现场查看手卫生设施和锐器盒配备状况（治疗车抽查最少10辆、治疗室抽查最少10间；以上数量局限性10时则全部查看；注射室全部查看）速干手消毒液（%）流动水洗手池（%）洗手池配备洗手液（%）洗手池配备干手设施（%）锐器盒（%）治疗车治疗室注射室三、医务人员安全注射有关知识知晓状况采用不定项选择题就下列知识点书面抽查医师（生）、护士各最少20人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数局限性20人时，则应对该类别全部人员进行调查）。医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题以下（需全部回答对的，方作为知晓）：(一)无菌操作技术方面1.注射前需确保注射器和药品处在使用期内且外包装完整。2.疑似有污染的药品不能够使用。3.消毒剂在使用期内使用。4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。6.使用同一溶媒配备不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。7.注射操作前应进行手卫生。8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。10.操作后应进行手卫生。(二)锐器伤防护方面1.严禁双手回套针帽。2.严禁用手分离注射器针头3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。4.严禁手持锐器随意走动。5.严禁将针等锐器随手传递。6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要确保充足的光线，避免被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。(三)医疗废物处置方面1.锐器盒需防渗漏、防穿透。2.锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。3.锐器盒放置的位置醒目且方便使用。4.锐器使用后应立刻放入锐器盒内。5.应对的使用锐器盒。四、现场督导分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作累计最少15次（三项中各单项抽查均不少于5次），以上三种操作没有全部含有的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数对应减少5次。抽查涉及无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。另外，查看治疗车和治疗室配备锐器盒状况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）（二）医疗废物处置方面1.锐器盒与否防渗漏、防穿透（查看个）：o是o否（全部符