失认症的康复治疗

第六章第九节失认症康复一、失认症的概念失认症（Agnosia）是指在没有感官功效不全、智力衰退、意识不清、注意力不集中的状况下，不能通过器官认识身体部位和熟悉物体的临床症状。涉及视觉、听觉、触觉和身体部位的认识能力缺失。常由大脑半球特定的功效部位受损所引发的一种后天性感知知觉功效障碍。二、失认症的病因失认症的重要病由于脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑外伤和颅内感染等。1．脑血管疾病脑血管病变范畴局限时可出现典型单纯失认症。如枕叶病损可引发视觉性失认症，优势半球颞叶损害时出现听觉性失认症，顶叶是损伤时出现触觉失认症和体像障碍，优势半球顶叶病损时可同时出现失写、失算、左右分辨障碍及手指失认，临床称为Gerstmann综合征。但疾病失认症病变范畴常较广泛，普通为脑卒中后继发体现，并有大脑中动脉病变的其它临床体现。2．脑肿瘤枕叶肿瘤以成胶质细胞瘤居多，病灶于优势半球时可有颜色失认。病灶于非优势半球则有相貌失认和视空间失认。颞叶肿瘤可有对侧同向1/4视野缺损和听觉失认症。顶叶肿瘤多为转移瘤，非优势半球受累可有疾病失认症和本身感觉失认症。优势半球受累可出现Gerstmann综合征。3．颅脑外伤发生于颞、顶、枕叶的脑挫裂伤和颅内血肿等均可引发失认症。4．颅内感染耳源性脑脓肿占全部颅内感染的二分之一以上，绝大多数位于颞叶中、下部，或小脑半球前、外侧部。血源感染则多见于动脉末梢供血区，神经系统局灶症状中均可能出现失认症。其它如脑炎、神经梅毒、脑部寄生虫等也可引发失认症。三、失认症的常见类型及其临床体现（一）失认症的常见类型1．视觉失认症视空间失认，物品失认，面孔失认，颜色失认。2．听觉失认症环境音失认，失音乐症，纯词聋。3．触觉失认症4．体像障碍躯体失认，Gerstmann综合征，疾病失认，单侧无视。（二）失认症的临床体现1．视觉失认症指患者的视力无变化，但不能够通过视觉来识别或识别不清晰以前无任何困难就能识别的事物，患者对熟悉的场合，周边的事物，多个容貌，甚至他的亲人，有时对颜色的鉴别都变得困难，甚至不可能。病变部位普通在枕叶副纹区及纹周区，特别是优势大脑半球。（1）视觉空间失认：患者不能分辨方向，患者不懂得观察四周，不懂得用有效的注意来进行探测，患者能掌握的若干视觉迹象都是孤立的，因此不能从这些视觉迹象来重建一种地区性构造。患者经常体现为在病区走廊里迷路，进入别人的房间，甚至在他住的房间里也不能分辨方向。病变重要涉及右半球顶-颞交界处皮质，按照病变范畴的大小而造成不同程度的视觉认知及空间探测的障碍。视觉空间失认的特点：=1\*GB3①整个视觉感知有困难，患者不能把握每个细节所构成的整体。=2\*GB3②不能运用目光对空间做系统的探测。这种视觉资料的感知及再认的紊乱常伴有视觉记忆的障碍，首先学习无效果，即使重复进行实验患者还是不能学会，另首先，患者不再能够回想熟悉环境中的地形图。（2）物品失认：患者不能认识所清晰看到的普通物品，如帽子、手套、钢笔等。体现为：将多个物品混放在一起，患者不能挑选出其中同样的物品。将不同日常生活用品摆放在一起，检查者说出物品名称或模仿使用动作，患者不能选出对应的物品。将多个物品混放在一起，患者不能根据物品的形态、材料、颜色、用途等进行分类。（3）面孔失认：患者常体现为看到人时不能立刻认出是什么人，严重病例连自己的亲人和密友也认不出，不能区别对象是男人还是女人，在镜子里不能从几个人的面孔里识别出自己的面孔。面孔失认症能够合并有视觉失认症的多个障碍，也有的患者是单独存在或最少是占优势。最常见于右侧中央后回病变。（4）颜色失认：患者不能认出他过去能很完善地识别的颜色。这一障碍极少被患者主动提出而是通过某些特殊检查才发现此种障碍。临床体现有：1）颜色命名障碍：患者对不同颜色的毛线命名错误或说不杰出的名称，因而常求助于某些迂回的说法如“草的颜色”代表绿颜色，“血的颜色”代表红色。大多数病例中，这种颜色命名障碍是整个失语症的一种构成成分。颜色命名障碍常见于中央后回病变，伴或不伴有右侧同向性偏盲。2）颜色认识障碍：通过颜色配对检查证明，患者能看清目的，看出是着色的，但认不出颜色。颜色认识障碍多见于左侧颞-枕区病变，但右侧病变也可引发。另外在双枕叶病变引发的皮质盲恢复期中也可发现。2．听觉失认症指患者能听到多个声音，但不能识别声音的种类。如闭目后不能识别熟悉的钟声、动物鸣叫声等。（1）失音乐症：文献中报告的多个形式的失音乐症的研究重要是某些优势侧半球病变后出现失语症的音乐家患者。文献中报道过多个综合征：乐歌不能、音乐聋、音乐性失读症、乐器性失音乐症、音乐性遗忘、节律障碍等。大多数病例的病变部位在左侧大脑半球与音乐有关的皮质区。（2）声音识别障碍：由于声音模式、性质的不同，两侧大脑半球并非同等地参加了声音的分辨过程。如果声音模式通过重复运用并获得一种象征性的意义，它就成为一种特定的故意义的信息，并由左侧大脑半球命名而犹如一种言语信息同样；如果声音模式是新的而又复杂的，右半球就参加它的分析及识别；如果这一声音模式再次出现，它就成为一种熟悉的认知对象，这一声音模式的大脑表象将在两侧大脑半球部位变得完善，两侧大脑半球将参加它的识别及用词来体现。3．触觉失认症重要为实体感觉缺失，患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉存在，但闭目后不能凭触觉分辨物品。在闭眼的状况下，患者对手里所握持的物体不能分辨其形状、大小重量温度质感等，甚至在皮肤上写字也不能认知，有的患者仅感到手中有物但不能定性，有的可形容物品的个别属性但不能分辨终究何物。触觉失认患者如果没有命名障碍看到物品时或听到物品固有的声音时可识别出该物品并呼出其名称。触觉失认普通仅发生于与优势半球同侧的那只手，较少状况下两手同时受累。4．体像障碍是脑损害后患者对本身空间表象的认知障碍，是一种综合的复杂的失认症，普通是由顶叶功效受损所致，多发生在非优势侧右顶叶病变时更为突出。（1）自体部位失认症：指患者不能够对的地说出自己身体各部位的名称，也不能根据名称指出各个肢体所在的部位，甚至可能否认自体的某个部分(如上肢)是属于自己的。在多个自体部位失认中手指失认最常见，手指失认是患者对自己的手及其别人的手的各个手指的认知鉴别、命名分辨有障碍或者能力有丧失，是一种轻度的自体部位失认，但也有自体部位失认的患者其手指识别能力保存，这种障碍的病灶定位于优势半球角回周边的顶枕叶交界处。（2）Gerstmann综合征：由Gerstamnn1924年首先报道，临床涉及4大症状，即手指失认、左右失定向、失写和失算。许多学者认为Gerstmann综合征是一种独立的综合征，更进一步的研究表明该综合征并非不能变更的独立疾病，部分患者可只出现其中的1个或者2～3个症状或合并有失读，失用及无视等体现。多见于右利手患者的优势半球枕叶、顶叶皮质之间特别是角回病变，常因该区皮质或皮质下颅内肿瘤性或脑血管性病变所致。1）手指失认：体现为患者不能将自己或别人的手指进行识别、命名和区别，不能从多个手指中找到要找的手指，手指失认患者往往在识别中间3个手指时出现错误，而对拇指和小指普通能对的识别。Schilder(1932)指出手指功效的障碍有：视觉手指失认症，其损害靠近于枕极；手指失认症，其损害在角回及第二枕回之间的过渡区域；构成性手指失认症，手指选择性失用障碍损害在缘上回，部分患者有手指失认，但无失写。2）左右失定向：患者不能拟定本身和别人身体的左右侧别。3）失写：属于失用性失写，其特点是自发书写和听写严重障碍，而抄写功效相对好，常有字的遗漏，字体难以识别。4）失算：是由于失去了对数字位数的概念不能对的地书写数字，数字的位置错乱，而丧失了运算能力，对口头计算和运算口诀表的应用也错误百出。（3）病感失认患者根本不认为自己有病，因而安然自得，对自己漠不关心，淡漠，反映迟钝。临床上普通指偏瘫疾病缺失感，患者否认或回绝承认偏瘫的存在，并常捏造出偏瘫侧肢体不能动的“多个理由”。大多数研究者认为，这类障碍与顶叶皮质、顶叶皮质下、丘脑区域或这几个部位联合区的受损害有关，其中左半球顶叶皮质是重要的部位。治疗较困难，但常3-6个月内自愈。（4）单侧无视：是脑损伤患者常见的一种行为综合征。它不是由于感觉或运动缺点引发的，对病损半球对侧空间未知的或故意义的刺激不能报告、反映和定向，是脑损伤后常见的并发症之一。常体现为偏瘫患者对他瘫痪的半身不承认是自己的，而认为是别人的，如当把患者的左手放在他保存着的右侧视野中或放在他的右手上时，患者却说成是别人的手等。单侧无视和同向偏盲不同，单侧无视在视线随意活动时，对脑损害对侧的刺激无视，视野检查能够正常或有缺损。而同向偏盲在固定视线时，不可能看到单侧视野。如左侧无视和左侧同向偏盲都体现出看不见左边的事物，但两者是性质不同的障碍。左侧无视患者无视野缺损，在视线能够自由移动的条件下对一侧的刺激体现出“视而不见”，左侧同向偏盲所体现出的视野缺损是由于视束和视中枢受损所致。为了能够看见缺损视野内的目的，左侧同向偏盲患者会主动将头转向左侧，左侧无视的患者并不意识问题的存在，因而无主动的转头动作。大部分研究认为单侧无视与非优势半球的顶叶有关。也可由顶-枕-颞叶的交界部引发，另外额叶、枕叶、皮质下、基底节或丘脑均可发生。四、失认症的评定（一）失认症的评定注意事项失认症的评定应在完毕了系统的感觉检查及视野检查的基础上进行。⒈适应证临床考虑可疑有知觉障碍的患者。⒉禁忌证①全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受检查者；②意识障碍者；③严重痴呆难以配合检查者；④回绝检查或完全无训练动机及规定者。⒊注意事项（1）环境：选择安静的房间，避免干扰。（2）检查前：理解患者的背景资料，根据患者的状况进行检查内容次序的准备。对患者或家眷阐明测验目的、规定和重要内容，以获得同意及充足合作。（3）检查中：在融洽的氛围中进行，注意观察患者的状态，与否合作，与否疲劳。不要随意纠正患者的错误反映。（4）其它：患者的身体状况不佳、体力不支时，不得勉强继续检查。（二）视觉失认症1.视空间失认（1）空间关系紊乱：患者难于感知两个或更多的物体和患者本身的关系，以及它们彼此之间的关系。例如要串一串念珠，弄不清珠和线的关系而无法完毕；患者作越过身体中线的动作有困难，不知何处为中；在轮椅上不知如何放置手和足；因不理解长短针的关系，不能从钟上理解时刻。评定办法以下。1）绘钟面：让患者绘一有阿拉伯数字表达时间的钟面，可明显看出其位置关系不正常。2）串念珠：出现前述现象为阳性。3）对侧活动：作越过身体中线的活动，如不能为阳性。4）认钟：从钟面上看时间，有困难者为阳性。5）放餐具：按指定规定在桌上放餐具，有困难者为阳性。（2）空间位置紊乱：空间位置紊乱患者不能理解和解释物体在空间的位置，如不明白进出、上下、前后等。例如告诉他废纸篓在下面，他不知到哪去找。评定办法以下。1）按规定放方块积木：取两小方块积木放在患者面前，一块不动，让患者将另一块放在它的上面、前面、左面、右面、不能时为阳性。2）取一双鞋和一种空鞋盒，让患者将鞋盒放在盒内、盒前、盒后和两侧，不能时为阳性。3）向患者出示牙刷和刷牙杯，把刷子分别放在杯内、杯上、杯下，让患者说出其位置，不能为阳性。（3）地理定向障碍：患者不能理解和记住地点之间的关系，因而在地理关系上迷失方向。评定涉及。1）将患者领到某治疗室让他自已回到病房，多次领他走后仍迷路为阳性。2）在患者前面展示一张患者所在地的都市交通图，先告诉患者现在所在地，让他找出回家的路线，找不出为阳性。（4）垂直定向障碍：患者本身的垂直概念异常，如门框原来是垂直的，但从他看来却不是垂直的而是斜的，因而侧弯着身子进门，成果撞在门框上。评定涉及：1）让患者在贴在墙上的纸上绘一垂线，明显偏离正常为阳性。2）让患者持一长圆柱杖罐头，通过手的旋前或旋后将它水平地放倒在桌上，再让他把它放回垂直位，不能恢复到垂直位为阳性。2.物品失认（1）对象背景分辨困难：患者不能从背景中将埋在其内的目的物找出，如不能从笔记本中找出所需的项目；不能从杂乱的抽屉中找出自已所要的东西；不能在衬衣中找出颜色与衬衣色相近的钮扣；穿衣时难以找出袖口；下楼梯时不知与否下完，在中间平台段再向下走时不知哪是下一阶等等。评定办法以下。1）Ａyres对象背景实验：实验图片每组分两页，一页将各物的单独图片绘上，分别为茶杯、广口水杯、木锤、喇叭、钥匙、木手枪。另一页图片由以上三种图形重叠而成，让患者一一看清后，让患者说出图中由何种三件物品构成，不能说出为阳性。2）把白毛巾放在白床单上让患者找出，不能者为阳性。3）让患者指出白衬衣中的袖、领、袖口，找出有困难者为阳性。（2）形状细节分辨困难：患者不能注意形状上的细微变异，常将形状相仿的物品混淆，甚至将水勺和尿壶相混，常见的是：分不清钢笔和牙刷，手杖与拐杖，轮椅和椅子，药瓶和酒瓶等。评定办法以下。将某些形状类似，但大小不一的物体让患者分辨，如一组为铅笔、钢笔、牙刷、手表；另一组为钥匙、回形针、硬币、指环等，将每种物体在不同的位置和方向上出示多次，分辨不清为阳性。3.面孔失认面孔失认患者对于原先认识的人病后不能靠面容认识，往往需靠言语或熟悉的体态来区别。评定办法以下。（1）向患者出示家人照片，让其识别，不能为阳性。（2）从画报上剪下人尽皆知的出名人物的面部照片，让患者识别，不能为阳性。4.颜色失认颜色失认患者病前分辨颜色无异常，病后对颜色不能分辨。评定办法以下。（1）向患者出示一套彩色铅笔，让他阐明各支是什么颜色，不能对的回答为阳性.（2）给患者一张绘有苹果、香蕉，但没有上色的图，让患者用彩色铅笔涂上对的的颜色，不能为阳性。（三）听觉失认症听觉失认患者能分辨出有无声音存在但分辨不出是什么声，如不能分辨门铃声还是电话铃声，不能分辨狗吠还是打雷等，可进行以下评定。1.让患者闭目分辨摇铃、电话铃、汽车喇叭声，不能者为阳性。2.让患者听到声音指出图上的发声体，不能者为阳性。（四）触觉失认症触觉失认患者尽管触觉、本体感和冷热感正常，但不能通过触摸识别物体。评定办法：1.在桌子放球、铅笔、硬币、钥匙、积木块、剪刀等物品，让患者闭目认真用手触摸其中的一件，然后放回桌面，再让患者睁眼识别刚刚触摸过的是哪一件物品，答不出者为阳性。2.让患者闭目用手触摸分辨粗砂纸、布料、绸缎、呢绒，不能分辨者为阳性。（五）体像障碍1．躯体失认躯体失认是指不认识身体的构造以及身体各部分之间的关系。其评定办法是让患者按治疗人员口令指向对应的身体部位，不能者为阳性。（1）模仿：让患者模仿医生“摸左手”、“触右肘”、“摸左膝”等活动，不能者为阳性。（2）回答：询问患者有关身体部位互有关系的问题，如牙齿在口内还是口外，口在眼上还是眼下，背部在你的前面还是在背面等，回答错误为阳性。（3）绘人：给患者纸笔，让他绘一人，如在头、躯干、左右臂、左右手、左右腿、左右足十项中，只能绘出６项者为阳性；绘出６～９项为轻度损伤；绘出不到５项为严重损伤。2．Ｇerstmann综合征指左右失定向、手指失认、失写和失算。（1）左、右失定向：患者不能理解和应用左右的概念，分不清自己身上、别人身上和环境中的左或右，采用以下办法评定。1）识别本身的左或右：医生坐在患者对面，下达“伸出您的右手”；“触您的左耳”；“用您的右手拿此笔”等口令，让患者按口令动作，不能分辨和执行为阳性。2）分分辨人身上的左右：让患者按医生口令指出面对面地坐在他对面的医生身上各部的左、右，不对的为阳性。3）随机分辨：让患者按规定随机地指出本身、别人和人物玩具或人像拼板身上的左、右，不能对的进行为阳性。（2）手指失认患者不能按命令指出对的的手指，尤以分辨不清示指、中指和环指为常见，评定办法涉及。1）指出相似的手指：让患者掌心向下地将双手放在桌上，在他前面放一张手指图，图中手指的朝向与患者放在桌上的相似。医生每次一种地接触患者某一指，让患者用另外的手指出图上与这对应的手指，如指不对的为阳性。注意患者手指的触觉必须正常。2）按名称指出手指：医生叫出手指的名称如环指、中指等、让患者按名称指出本身的手指，不对的为阳性。3）模仿检查者的手指运动：医生作出“左拇指尖和小指尖相触”；“右示指弯成钩状”；“右拇指划圈”等动作，让患者一一模仿，如不能为阳性。注意排除手的失用或麻痹。（3）失写检查：让患者写下医生口述的几个短句或书写在纸上的几个短句，不能为阳性。（4）失算检查：让患者进行心算，从１开始，每次加６，直到90，不能为阳性。3.疾病失认患者有病，但否认本身有病为疾病失认。可通过询问患者有什么不舒适，有无瘫痪，为什么您的腿不能动等等进行评定。患者否认，并常捏造出腿不能动的“理由”等。4.单侧无视患者不能整合和运用来本身体或环境一侧的知觉，对本身的二分之一（左或右侧）不能感知，右脑损伤后的左侧无视最多见。患者常不洗被无视侧的脸，不刮该侧的胡子，不穿该侧的衣服，不吃该侧的饭菜等。除在日常生活中观察上述无视现象外，尚可进行下列检查。（1）等分线段：在一张白纸上划一条横线，线段普通放在患者的中间位置，患者垂直坐立，嘱其用健手持笔在线段的中点作一标记，若患者作出的中点明显偏向一侧为阳性。（2）删除测试：规定患者寻找并划掉纸上的指定符号。不能删除病损对侧规定删除的符号为阳性。多个不同版本的删除测试涉及删除形状符号、星星、数字、字母、线段等，而测试的进行又因有无“分散符号”，即不被删除的非刺激符号，是单个或两个删除目的，以及删除符号是散乱或有序排列而不同。图6-？？删星测试（3）绘图实验：可让患者模仿画人、房子、花或钟面，如绘画缺少二分之一或明显偏歪、扭曲等，为阳性。（4）拼板实验：让患者拼人形拼板，如一侧遗漏为阳性。（5）阅读实验：让患者读一段落文字，如遗漏一侧字为阳性。（6）行为无视测试：由15个项目的评定构成的视觉无视的成套测试，涉及：6项笔纸测试：删掉线段、删除字母、星星删除、人物临摹、等分线段及自发画图；9项行为测试：图画阅览、拨电话号码、看菜单、读文章、报时和定时、硬币分类、抄写地址和句子、查找地图及卡片分类。由于它有明确的评分原则，能对测试完毕状况进行分级，因此提高了其客观性评分，能反映无视的临床体现的多样化，能够有效地反映无视对个体周边空间活动的影响。四、失认症的康复治疗（一）视觉失认训练法1.视空间失认（1）让患者按治疗师规定用火柴、积木、拼版等构成不同图案。如用彩色积木拼图，治疗师向患者演示拼积木图案，然后规定患者按其排列次序拼积木，如对的后再加大难度进行。（2）垂直线感异常监控患者头的位置，偏斜时用声音给患者听觉暗示。进行镜子前训练，在中间放垂直线，让患者认知垂直线，重复训练。2.物品失认（1）对惯用的、必须的、功效特定的物品通过重复实践进行识别，如便器。（2）提供非语言的感觉-运动指导，如通过梳头来识别梳子。教患者注意抓住物品的明显特性。（3）让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停止，让患者手放停止处，规定其能原路找回出发点，如此重复训练。持续两次无误可再增加难度。（4）激励患者在活动中多运用感觉如触觉、听觉等。（5）为了最大程度的独立，必要时可在物品上贴标签，提示患者。3.面孔失认（1）先用亲人的照片，让患者重复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者识别出亲人的照片。（2）让患者从不同场景、不同角度、与不同人合影的照片中寻找他熟悉的人。（3）教患者根据人的特性如发型、声音、身高、服饰等进行识别。4.颜色失认（1）用多个颜色的图片和拼版，先让患者进行识别、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，再按指令指出不同的颜色，重复训练。（二）听觉失认训练法1.重复进行听声指物练习。2.用其它感官代偿，如用门铃附加闪灯代偿。（三）触觉失认训练法触觉失认涉及实体觉和体像觉障碍。实体觉训练办法同躯体失认训练。而体像觉则是对身体各部份的定位及命名能力有障碍。训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼版让患者自己拼配；同时，刺激患者身体某一部分，让其呼出这一部分的名称，或呼出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也能够看图阐明，让患者按规定指出身体的各部分和呼出身体各部位名称。（四）体像障碍训练法1.躯体失认（1）感觉-运动法：令患者自己用粗糙布擦拭治疗师所指部位。（2）在活动中激励运用双侧肢体或患侧肢体，多用口头暗示，如不要说“请举起你的手”，而说“请举起你拿东西的手”。（3）对躯体部位定位不精确时，如让他动手，他可能动肩或肘，此时口头暗示“请动一下比你刚刚动过的部位低的哪个部位”。2.Gerstmann综合征（1）左、右失定向重复识别身体的左方或右方，接着识别左方或右方的物体。左右识别训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。（2）手指失认给患者手指以触觉刺激，让其呼出该手指的名称，重复在不同的手指上进行。（3）失读让患者按自动语序，识别和读出数字，让患者阅读短